刘渡舟讲伤寒31:各 论28-(101、102、103)条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。(101)
血弱气尽腠理开 邪气因入进胸怀 与正相搏结胁下 正邪分争热往来 休作有时不欲饮 脏腑相连痛下排 邪高痛下故使呕 小柴胡汤用之差这一条是对上一条的补充,论述了少阳病,特别是小柴胡汤证的病因,和病机。
“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,这是讲病因的。为什么邪气就直中少阳?这个人气血虚衰,腠理不密。“腠理开”就是腠理不固密,不能够抵抗邪气,邪气就因“入”。
“入”就是进来了,邪气就侵入。进到什么地方?在哪个经啊,在哪个部位?“与正气相搏,结于胁下”,这是讲的病位。六经辨证是有范围、有界限的,胁下属于少阳的地面,是由少阳经来管,病位在少阳。
下面就讲病机、症状和它的影响。“正邪分争,往来寒热,休作有时”,在胁下,正气和邪气分争,有的时候正气占上风,邪气退却,有的时候邪气占上风,正气退却。正邪两方的斗争互有进退,这就叫“正邪分争”。进而入阴,所以就恶寒,邪退正气向外,所以就发热,这个寒热就叫“往来寒热”;它不总是持续,要冷一阵,热一阵,是交替性的寒热。“休”就是休止,“作”就是发作,休止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的部位,邪客少阳,少阳经气不利,气机郁滞,影响脾胃,就会出现默默,不欲饮食。
“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”,虽然是胆的病,胆属于腑,又连于肝,肝胆为表里。“其痛必下”,“痛”当“病”来理解,当病的发作位臵来理解。也就是说,胆病影响肝,肝胆之气不利了。它不可能是局限在这一个脏腑,它要有所影响,影响谁?影响肺吗?不是,它要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃,按照五行学说来说,这个叫木克土。“邪高痛下,故使呕也”,“高”是指胆病,“痛下”就是影响到胃,胃气不和了。邪由胆而又影响到胃气的不和,或者肝有邪而影响脾气的不和,这都叫“邪高痛下”。按照五行学说,一个是克,一个是被克。肝胆有病,就犯脾胃,它的势力所及就要影响脾胃,所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的,“邪高痛下”,胃气就不和,脾气就不和了,胃气不和故使呕也,脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了,影响所及也有了,病的发展、影响也阐述出来了,最后就是具体的治疗方法了,“小柴胡汤主之”。
服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。(102)
这一条还是继续上两条,论述少阳之邪不解,邪气可以传阳明。
这一条解决了一个什么问题?一个是少阳能传阳明,传了阳明它就要出现渴症,出现了渴症以后,就知道少阳之邪已经传给阳明了,这有辨证的观点;另外一个问题,关于太阳、阳明、少阳,在大家的印象里是太阳之邪传阳明,阳明之邪传少阳,是这么个顺序,实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约束,太阳之邪能传少阳,少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论,有人认为少阳主半表半里,应该排在阳明的前面,为什么现在阳明排在少阳的前面了?将这作为一个问魉提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排,在发病的时候,太阳病能够传少阳而出现少阳病,少阳病也能传阳明而出现阳明病,不受排列的影响,主要是讲辨证的。
“服柴胡汤已”,“已”就是病好了,药吃完了,少阳证已经解了。如果少阳的邪气完全解了,三焦通畅,津液敷布,就不应该出现渴;少阳病兼证或见之证,“或渴者,去半夏加栝蒌根”,是不是那个渴?不是,为什么不是,因为它是“服柴胡汤已”,少阳证已经解除了,这时候出现渴,就不是小柴胡汤兼证的渴了,而是一个新的问题。“属阳明也”,这是少阳之邪没解而转属于阳明了,因为阳明有热,津液受伤,所以口渴,这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明转,在这样一个阶段过渡的时候,叫做“属”。既然属于阳明了,就不是少阳的问题了。
“以法治之”,再用小柴胡汤也解决不了问题,应当用治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条,如果吃小柴胡汤邪解不完全,就有转属阳明的问题。转属阳明的根据是先见口渴。
得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤。后必下重,本渴,而饮水呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。(103)
这一条是小柴胡汤的禁忌证。
小柴胡汤治疗少阳病有两个根据,一个是胸胁苦满,一个是喜呕。但是也有两种病,就像这条所说的,是湿热的胁下满痛,或者说是胃里有水饮的呕,这两种病虽然也有胁下满痛,虽然也有呕,但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热,一个是水饮,如果辨证不清,误认为是少阳证,还要给他吃小柴胡汤,就是误治。
“得病六七日”,“脉迟浮弱”;“恶风寒”。脉浮而弱,有点儿像太阳中风的脉;脉迟,有点儿像是虚寒证。有表证,所以还恶风寒,脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚,属于中寒,那么就会手足凉,现在手足温,说明这个迟也不属于阳虚的寒证。
“医二三下之”,医生对于这样一个“脉迟浮弱、恶风寒”,他没有用一些解表的方法,因为这里有表证啊。浮脉是主表,恶风寒也是太阳有邪,可以发汗解表,但他用了下法了,还不只用了一次,“医二三下之”,两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下?当医生的就那么糊涂?人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温,就凭这个就给用泻药?也应该有点儿原因。书上没讲,我们推理,也可能当时那个人大便没有下来,但是大便不下来不等于有燥屎,也不等于内里有热,可能是表气有邪,里气不利,大便不通。泻下要伤脾胃之气,在表的邪气随着泻下,就要化热入里。
表邪乘着泻下之机往里传,脾胃之气由于误下而衰,就形成了脾虚。《内经》说:“脾脉者土也,孤脏以灌四傍者也”。现在脾虚了,既不能灌于四旁,又不能运化水湿,湿邪就在内里壅塞郁滞,误下的邪气变成热,就形成了湿热。湿热相合,加上脾气不能健运,所以胁下满痛。同时还有小便难,因为湿和热结合,三焦不利。湿邪没有出路,郁而发黄,故“面目及身黄”,这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内,同时还往上闭郁太阳,所以“颈项强”。这个颈项强和湿热有关系,它不是外感的问题。
“治湿不利小便,非其治也”,既然是湿热的问题,就应当清利湿热,使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳,胁下满是少阳,这是太阳少阳的合病、并病,用小柴胡汤而解之,没考虑到湿热发黄、小便不利的问题,“后必下重”。“后”是指大便说,“下重”是指难通而言。解大便的时候,肛门以上的地方就下重难通,里急后重,大便就不利了,像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象,因为“二三下之”,这人当然腹泻,又吃了小柴胡汤,小柴胡汤里有人参、甘草、大枣,能助湿热,柴胡、黄芩是苦寒的药,对脾气也有影响,这样助增湿邪,所以“后必下重”。
“本渴”,本来是由于渴;“而饮水呕者”,喝了水以后,胃不能够游溢精气,不能够散精于脾,所以胃里有水饮;有水饮则渴,津液不化,喝水则呕吐,这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水,喝完水后就呕,它和小柴胡汤的“心烦喜呕”的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤,那是错误的,所以“柴胡汤不中与之”。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。
水饮病机是胃气不治,胃阳被水饮闭塞,再吃小柴胡汤,柴胡、黄芩伤败胃气,所以“食谷则哕”。“哕”不是一般的暖气,叫呃忒,呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识,这里有缺文,“食谷则哕”下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书,经王叔和整理的,这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯,突然来一个“食谷则哕”,上面有一些话丢掉了,现在我们就这样理解,中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤,“小柴胡汤不中与也”。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤,饮气更逆,吃东西以后要打大呃,膈痉挛,叫哕。
这一条是小柴胡汤的禁忌证,不能够从现象来看问题,要从病机上看问题。从现象上看问题,都有胁下满、呕,看着都像柴胡汤证。从病机上来看,是湿热,小便不利,面目及身黄,吃小柴胡汤,就要助湿,“后必下重”。“本渴,而饮水呕”的,这是水饮未化,这种呕是水饮上逆,应当治水饮,如果错用了小柴胡汤,就要伤胃阳,使饮气更逆,发生“食谷则哕”的问题。
未完待续
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