颈椎管狭窄症诊疗指南
内容摘要
适用于颈椎管狭窄症的诊断、治疗和疗效评定。发育性颈椎管狭窄不属于本《指南》范畴。
定义
颈椎管狭窄症是指由于外伤、劳损等因素，引起椎曲紊乱，导致椎间盘突出、黄韧带增厚，使该平面椎管空间变窄，颈脊髓受压、血液循环障碍而引起的综合征。
颈椎管狭窄症既往文献称“脊髓型颈椎病”，属于中医“痿证”、“痹症”范畴。
诊断
发病年龄多在40岁以上，常有慢性劳损的因素，或有外伤史。
症状：主要表现为慢性进行性的四肢感觉及运动障碍。自觉下肢麻木，肌肉发紧，步态不稳，头重脚轻，有踩棉花样感觉；或上肢发抖、无力，手指精细运动功能障碍；胸部或腹部有束带感；或心悸、睡眠欠佳、头晕、头痛；严重者有痉挛性不全瘫，甚至大小便障碍。
体征：颈部僵硬，后伸、侧屈及旋转活动受限，棘突旁有压痛。
上肢可出现一侧或两侧的感觉减退，肌力下降，持物不稳，精细动作困难。肱二、三头肌腱反射亢进，霍夫曼（Hoffmann）征阳性。
下肢感觉、运动障碍为其首发症状，单侧或双侧下肢麻木、沉重感，步态不稳，下肢多有感觉障碍，深感觉存在；或下肢肌张力增高，呈不完全性痉挛性瘫痪；膝、跟腱反射亢进，踝、髌阵挛阳性，肌痉挛侧的巴宾斯基（Babinski）征阳性。
感觉障碍平面不规则，躯干部常从第2或第4肋以下感觉障碍，部分患者有大小便功能障碍。如出现痛觉、温觉与触觉分离现象，多为脊髓半侧受压所致，即半切综合征。
影像学检查：
1 X线检查
颈椎X片上可见椎间隙狭窄，钩椎关节不对称，颈椎曲度减小、变直或反弓，呈Ⅲ—Ⅴ级，或椎体呈阶梯状改变，或椎体后缘骨赘形成，或有韧带钙化。椎间孔变小、关节突关节重叠等。腰椎X线片见腰椎曲度变小及侧弯，椎曲呈Ⅲ—Ⅴ级变化。（腰椎曲分级标准见附录A，以下各病同）
2 CT检查
可以显示椎体后缘骨赘、后纵韧带钙化、多个椎间盘突出、黄韧带的增厚等情况。
3 MRI检查
显示多个椎间盘突出，椎管节段性狭窄，或有后纵韧带钙化或黄韧带增厚等。
4 其他检查
肌电图检查：神经体感电位（SEP）潜伏期平均值延长者为传导障碍，提示脊髓、神经压迫性损害。
鉴别诊断
凡有脊髓刺激或者损害的病变均需与颈椎管狭窄症相鉴别。从X线摄片或CT扫描即能将颈椎骨折脱位、寰枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等病明确诊断。此外尚有以下几种疾病需与本病相鉴别。
1 脊髓肿瘤
在疾病的早期，单凭症状和体征甚至X线摄片，颈椎椎管内肿瘤和颈椎管狭窄症难以鉴别。脊髓肿瘤一般症状呈进行性发展，到了晚期则可出现四肢完全性瘫痪以及大小便失禁等表现，进展速度比颈椎管狭窄症要快得多。颈椎管狭窄症除非发病后颈部受到外伤，较少出现完全性瘫痪的情况。X线摄片可见椎管扩大或椎间孔变大。MRI检查能明确椎管内肿瘤的诊断。
2 脊髓空洞症
好发于20—30岁男性，感觉分离为其重要的特征，即痛温觉减退或消失，而触觉存在。X线摄片正常，MRI检查可直接发现脊髓上有空洞形成。
3 肌萎缩性脊髓侧索硬化症
本病可有广泛的上运动神经元和下运动神经元损害的各种表现，呈进行性发病，但无感觉障碍及括约肌障碍，罕见智能及精神障碍；有肌束颤动；肌电图检查可出现前角病变的典型改变；颈椎X线摄片无改变；腰穿奎氏试验通畅；脊髓碘油造影无梗阻。
4 后纵韧带骨化症
本病可与颈椎管狭窄症合并存在。其X线侧位片上可见椎体后方相当于后纵韧带部位有密度增高骨化影，大小形态不一。CT检查能准确了解后纵韧带骨化的形态、成熟度、位置、范围、对脊髓的压迫等情况。
辨证
1 肝阴不足证
头晕目眩，胸闷心悸，睡眠不宁，四肢麻木、颤抖、无力，面色苍白。舌质淡红，舌苔白，脉弦细、无力。
2 督脉阳虚证
四肢发冷，疲倦，自汗，便溏、尿频。舌质淡红，舌苔白腻，脉虚无力。
3 气滞血瘀证
颈部及/或四肢疼痛，疼痛呈刺痛样，部位固定不移，夜间尤甚。舌质紫暗，苔薄，脉弦细、涩。
治疗
1 治疗原则
理筋，调曲，练功，以上病下治为主。
2 治疗方法
1 药熨法：
对颈胸背部进行膏摩药熨，缓解肌肉紧张粘连。可将活血化瘀、温经通络的中药打成粗粉，加酒、醋各半拌匀，加热后纱布包裹，在病变局部热熨致皮肤潮红。
2 针刺法：
选用颈夹脊穴和胸椎的华佗夹脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣等穴针刺调压；四肢穴位按循经取穴。可配合电针治疗，每天一次，每次30分钟，10天一个疗程，休息1天，再行第二个疗程。
1 正脊骨法：
以“提胸过伸法”及“胸腰旋转法”为主，用以调整颈、胸、腰椎曲度和椎体旋转。症状缓解后适当选用牵颈折顶法。
2 牵引调曲法：
采用上病下治方法为主，重点采用挂臂脊柱四维整脊牵引床行四维调曲法调整腰曲（牵引调曲法具体操作方法、适应症、禁忌症和注意事项见附录C，以下各病同）。症状缓解后可辨证施牵。
上述正脊调曲疗法每天1-2次， 10天一个疗程，休息1天，再行第二个疗程。
1 分证论治
肝阴不足证
治法：滋阴养肝，祛风除湿。
主方：劳伤丸（《伤科方书》）或天麻丸（《医碥》）加减。
督脉阳虚证
治法：补肾填精，通调督脉，强筋健骨。
主方：肾气丸（《金匮要略》）或补肾熟干地黄丸（《圣济总录》）或还少丹（《普济方》）、右归丸（《景岳全书》）、舒筋保安汤（《普济方》）加减。
气滞血瘀证
治法：理气活血，舒筋止痛
主方：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。
选用补益肝肾、活血化瘀、舒筋止痛作用的中成药，如“颈复康颗粒”、“颈舒颗粒”。肝肾虚者，用“仙灵骨葆胶囊”。颈部贴敷活血舒筋类膏药，如“消痛贴膏”等。
脱水疗法
在腱反射亢进、脊髓水肿压迫严重时使用。
扩张血管药物
可以扩张血管，改善脊髓的血液供给。
注意事项
1 治疗一般需3个疗程，椎曲改善后，脊髓神经功能恢复需较长时间。
2 有病理体征时慎用颈椎牵引疗法，禁用颈椎正脊骨法。
3 急性期不宜用颈椎牵引法，更不宜做颈部的按摩推拿。
4禁用旋转类手法。
5 内服或注射激素类药物，请严格按照药品说明书使用，避免并发症。
6 注意卧床休息，尤其急性期，卧床、颈托固定，有利于症状的缓解，避免并发症。
7 如经整脊治疗3个疗程无效，或症状进行性加重，应选用其他治疗。
8 药熨时温度以患者适应为宜，避免烫伤；所用药物尽量选择对皮肤刺激性小的，药熨后如局部皮肤有红点、出现过敏者，需停用本法。
9 颈椎管狭窄症的诊断首先是临床症状和脊髓刺激或受损的体征，其次是相应的影像学改变，两者缺一不可。但其中更重要的是临床症状和体征。
疗效评定标准
根据颈椎管狭窄症百分评定法，分别记录治疗4周、6周及8周百分表数值，以分数计算为指标。
治愈：基本能正常生活和工作，颈曲恢复达II级或I级。分数增加31分以上者；部分病例基数偏高，则以总分达80分以上者。随访两年无复发为治愈。
好转：主要症状体征明显好转，颈曲改善1级或1级以上，分数增加5-31分者。治愈后随访有复发者。
无效：症状体征和颈曲均无改善，分数增加不足5分者。
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