百万医疗拒赔，上诉追回50%

原创NO.146/理赔纠纷案例

本期是理赔争议系列的第六篇。本期的特殊点在于保险投保人在拒赔情况下通过打官司，争取到了理赔款的一半。我们来看看：

案例来源：（2019）湘0321民初723号

投保人：施某

保险人：施某

购买平台：向日葵保险APP(向日葵保险经纪），销售人员刘某

销售产品：向日葵泰康百万医疗保险

原告：施某

被告：泰康在线财产保险股份有限公司

案件经过

1、购买

2017年11月14日，原告施某购买了被告泰康在线公司在向日葵APP上销售的保险产品“向日葵泰康百万医疗保险”。

保险费520元，保险期间2017年11月15日0时至2018年11月14日24时；

保险责任有：（A款）一般医疗保险金（保额1000000元）、（A款）恶性肿瘤疾病给付保险金（保额10000元）、（A款）恶性肿瘤医疗保险金（保额1000000元）；一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用同一个免赔额，年度免赔额10000元；该保险适用条款为《泰康在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险（A款）条款》。

2、出险

2018年7月9日至2018年7月13日，原告因脑梗死、高血压病2级、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症等疾病到湘潭县人民医院住院治疗6天，共计花费医疗费用10643.43元，其中医保统筹支付5804.95元，原告个人支付4838.48元。出院建议为：上级医院进一步治疗。

2018年7月13日至2018年7月23日，原告转院至湖南省人员医院住院治疗10天，共计花费医疗费用181824.18元，其中医保统筹支付62133.85元，原告个人支付119690.33元。出院建议为：转当地医院继续康复治疗。

2018年7月24日至2018年8月3日，原告转至金桥医院住院治疗10天，共计花费医疗费用8018.51元，其中医保统筹支付4749.12元，原告个人支付3269.39元。出院建议为：出院带药，巩固治疗，不适随诊。

2018年8月14日至2018年9月12日，原告再次因前述疾病在湘潭县人民医院住院治疗29天，共计花费医疗费用13618.67元，其中医保统筹支付7516.52元，原告个人支付6102.15元。出院建议为：定期复诊，不适随诊。

3、理赔

2018年8月22日，原告向中国保险监督管理委员会就其住院的理赔事宜进行投诉。2018年8月27日，被告泰康在线公司出具《理赔决定通知书》，对原告要求住院理赔的事宜不予赔偿，理由为原告投保时已经患有2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症等，而在投保时原告未告知，严重影响被告泰康在线公司的承保决定。

争议

1、原告投保人施某认为

原告称其购买涉案保险系其通过保险销售人员刘某购买，并由刘某全程在网上操作，原告对网络操作流程并不知情，刘某亦未就涉案保险向原告进行询问、说明（但法院认为无确凿证据）。所以对于泰康在线的拒赔理由，原告施某坚持没有见过该份保单及保险条款，被告也未就上述保单及保险条款（包括免责条款）向原告进行询问。

2、被告泰康在线公司认为

（1）2018年7月9日原告因脑梗死、高血压病2级、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症等疾病就诊于湘潭县人民医院，住院时间为2018年7月9日至2018年7月13日。3.原告投保前2012年3月24日因右面部爆震伤并血肿、原发性高血压、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症等疾病，就诊于湘潭县中医医院，住院时间为2012年3月24日至2012年4月4日。原告投保未如实告知“健康告知”第五条高血压、第六条糖尿疾病询问内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定，本案中原告因上述疾病住院的费用，被告不予赔付。以上情况，泰康在线公司提供了湘潭县医院的相关病例予以证明。

（2）向日葵泰康百万医疗保险界面显示相关内容及购买保险健康告知，拟证明保险购买流程及被告履行了告知义务。

判决

法院认为：本案中，被告泰康在线公司提交其尽到询问义务的证据为在向日葵APP上购买流程中的“健康告知”链接。但根据庭审调查，被告泰康在线公司将该百万医疗保险在向日葵保险APP上销售，向日葵保险APP并非投保人直接投保的直销平台，而是为保险从业人员提供服务的平台，保险从业人员通过该平台销售保险赚取佣金等。被告泰康在线公司在已知通过该平台直接操作购买涉案保险的用户极大可能并非投保人本人的情况下，仍未采取其他有效的措施确保已询问投保人本人，被告泰康在线公司没有完全尽到询问的义务，故其应当承担相应的赔付责任。

另，原告称其通过保险人员刘某购买了涉案保险，而刘某并未对原告进行健康询问及购买保险的相关说明，但原告无法提供证据证实，根据举证规则，原告应承担相应的责任。

故本院酌情认定原告对其住院损失承担50%的责任，被告泰康在线公司承担50%的责任。

关于赔偿金额。根据庭审调查，保险公司给付保险金的计算公式为：住院医疗保险金=（医疗费用-已获得的医疗费用补偿-免赔额）×100%，故被告泰康在线公司应当赔付原告保险金为61950元（214104.79元-80204.44元-10000元）×责任比例50%，原告主张超出保险期间的住院费用（2019年2月11日至2019年2月13日的住院费用），本院不予支持。

案件受理费3093元，减半收取1547元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担774元，由原告施某负担773元。

总结

本案是一起因为如实告知被拒赔的案例。2016年百万医疗问世以来，便宜的价格做到基础的保障，深受消费者热爱，在互联网销售火爆。但也因为如此，百万医疗出现了很多理赔争议。医疗险本身对健康状况要求偏高，但很多朋友在投保的时候很容易就忽略阅读健康告知相关细则，在一些情况下，也有遇到一些不太专业的销售人员，处理健康告知方面出现了问题，最终导致了不少了理赔争议。此案中，法律还是酌情判决了原告被告各承担一半责任，但也为消费者提了醒：买保险本质就是买个安心，找专业销售人员，或者自己研究透彻，做好健康告知，方能起到买保险的真实功用。

案例回顾

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