伤寒论、金匮要略自学课程录(24)

第三章、阳明病

第二节阳明方证

六、阳明里热夹瘀证

8、大黄蟅(䗪)虫丸

【组方】:大黄十分,蒸,黄芩二两,甘草三两,桃仁一升,杏仁一升,芍药四两,干地黄十两,干漆一两,虻虫一升,水蛭百枚,蛴螬一升,䗪虫半升。右十二味,末之,炼蜜和丸小豆大。酒饮服五丸,日三服。(用量待考证,有成药购。)

【方解】:里热、血瘀证。此虽集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药,但大黄蒸用量小,合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干润燥而已,尤其重用生地滋液、补虚,炼蜜为丸缓中养正,实治干血劳的良法。

歌曰:大黄䗪虫有抵当,芩芍草地杏蛴藏。干漆四虫皆祛瘀,干血虚劳蜜丸良。

金匮·血痹虚劳病18:五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有于血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。

【注】:由于「食伤、懮伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤」等等,伤的结果,都是伤到气血,最后为干血,胡老认为肌肤甲错,两目黯黑就是干血证候,治疗核心为破瘀,大黄蛰虫丸主之。方中水蛭、虻虫、蛴螬、蛰虫诸虫,以及干漆、桃仁皆是有力的祛瘀药,虽然如此,大黄药量用的轻,而且又蒸,加上是丸剂,破瘀的力量属缓和,是缓中补虚。地黄、芍药这两个药在这个方中特别重要。干地黄清瘀也强壮滋阴,芍药回收津液也助滋阴。

大黄蛰虫丸含有大量化瘀血之药,但仲景却将此方说成是「缓中补虚」,一方面大黄是蒸过的,而且是丸剂,攻泻力已经不强,主要是下瘀血,大量的干地黄,也有怯瘀补血功效,芍药补津液(腹满为虚),再加甘草缓中。这样的组合攻中有补,因此谓「缓中补虚虚」。

这条劳伤,虚实证俱全,又寒热不明显,辩六经比较困难。从虚证来说,劳伤之人,津虚、血虚、气虚不用说都有。从实证来说,血瘀、积食、气滞(条文所说忧伤、经络荣卫气伤)也俱全。病位主要是里,这点比较明确,所以在阳明、太阴中辩。

如果确无寒热可辩,虚实一应俱全,便可确认阳明太阴并病。但是寒热尚有蛛丝马迹可寻。

虽说「不能饮食」,但明确这是「食伤」且「腹满」(不消化了),不是那种因胃寒而不能吃。这个食伤就归于阳明。荣卫气伤的气滞也可以归阳明。关键在瘀血了。「内有干血」,是寒性血瘀还是血热性的血瘀呢?

祛瘀的药材很丰富,象桃仁,丹皮,水蛭,虻虫,当归,川芎,生地、芍药等都是去瘀药。药有寒热之别,生地强壮去瘀,性寒解热,去血分热,也去瘀。遇到血不太虚的瘀血,不要用强壮药,用水蛭,虻虫,桃仁,丹皮。血虚的瘀血证,有热的用生地,有寒的用当归、川芎一类。

看来这个「干血」属于有热一类。用了大剂量芍药、地黄,还用了大黄、黄芩。黄芩清半表里热,也清里热。至于后世将药归经,似乎黄芩只清半表里热了,那是人为地用内经观点人为划分,不足为据!

有一种病叫干血痨,是妇女因里热闭经而无法排出的疾病。扩展到一般人,因虚热而不能荣外(比如肌肤甲错)血瘀行于内者,也叫干血。因此,干血证有里热是明确的,所以虽虚实证很多,一个「热」字决定了阳明。冯老将这个方证归于阳明,是正确的。

大黄蛭虫丸也可以治疗闭经

9、苇茎汤

【组方】:苇茎二升,薏苡仁半升,桃仁五十枚,瓜瓣半升。右四味,以水一斗,先煮苇茎得五升,去渣,内诸药,煮取二升。服一升,再服,当吐如脓。

【参考】:苇茎60克,薏苡仁30克,桃仁24克,冬瓜仁60克

【方解】:里痰热、血瘀证。苇茎汤方化痰清热,排脓消痈,方中苇茎甘寒轻浮,清热除烦,瓜瓣名医别录称甘瓜子,清上彻下,主腹内结聚,破溃脓血,桃仁苦平,主治瘀血,兼治咳逆上气,活血逐瘀以消痈,薏仁甘淡微寒,上清肺热而排脓,下清肠胃而渗湿。

金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病附方(六):《千金》苇茎汤,治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。

【注】:苇茎汤证乃痰饮久郁,化热壅肺,症现咳吐浓痰,微热烦满,胸中甲错,为内有痈脓。以本方治肺脓疡确有验,热多增苇茎,脓多增薏苡仁,效缓亦可与桔梗汤合用。讲课中一种意见认为当属少阳阳明合病方证,可供探讨。

10.狼牙汤

【组方】:狼牙四两。上一味,以水四升,煮取半升,以绵缠筋如茧,浸汤沥阴中,日四遍。

【方解】:狼牙即狼牙草,味苦寒,治邪气、热气、疥瘙、恶病、疮痔,去白虫。为收敛消炎药而有治疮疡及杀虫等作用。外阴、阴道溃烂属热实证者,可用本方坐浴。惜狼牙草近世所无,陈修园等提出用狼毒代之,或合用苦参外洗。

金匮妇人杂病21:少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之。

【注】:妇人阴中生疮、溃烂者,可用狼牙草煎汤坐洗治疗。这条内容简单。

11、苦参汤

【组方】:苦参汤方:苦参一升。以水一斗,煎取七升,去滓,熏洗,日三。

【方解】:苦参苦寒,燥湿,除痈肿,熏洗患处,除湿、解毒、消肿以愈疮疡。本方证主:里热证的阴部湿疮、溃疡或阴部瘙痒者。用于前后二阴里热明显的溃疡、湿疮、阴道真菌、滴虫病等皆有效。

金匮·百合狐惑阴阳毒病11:蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。

【注】:狐惑病(包括白塞氏综合症),是前后阴,口腔,眼睛等孔窍粘膜处发炎,发热无常反复发作,如神灵附体。其开始,也恶寒发热,类太阳伤寒,形成后,就不发热恶寒了。想睡又不能睡实,烦躁,恶闻食臭。蚀疮若在喉为「惑」,在下阴为「狐」。在发展过程中,常有不同的颜色,乍赤、乍黑、乍白。蚀于口腔的「惑」,声音沙哑,用甘草泻心汤。蚀于下部的「狐」,女性最易得,有炎症,用苦参汤洗之。苦参有杀菌的作用。如果阴溃,则成厥阴,可兼服赤小豆当归散。蚀于肛者,雄黄熏之。

12、土瓜根散

【组方】:阴㿗肿亦主之。土瓜根,芍药,桂枝,䗪虫各三分。右四味,杵为散。酒服方寸匕,日三服。

【参考】:土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各9克,为散,三服。本方证的辨证要点:腹满痛、痛有定处而有热者。妇人经血不调,多热者提前,多寒者延后,本方适宜多热者。

【方解】:血瘀、里热证。土瓜根为一寒性祛瘀利尿药,而有治痈肿作用。与蟅虫合用祛瘀消肿,复以桂枝芍药调荣卫,并治腹满痛,故本方为治瘀血有热而腹满痛者。男人阴囊肿大,妇人阴肿痛亦属之。

冯氏伦先生将其归于太阳阳明,是因为方中有桂枝的考虑。日本汤本求真将此方证归于阳明。这些可供参考。

金匮·妇人杂病1O条:带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。

【注】:这是个热实之证,腹满痛、痛有定处而有热者,土瓜根散主之。何以见得有热?妇人多热经血不调者提前,多寒经血不调者延后,宜注意。土瓜根和蛰虫都是寒性祛瘀药。桂枝、芍药调营卫,同时治腹满痛。

13、升麻鳖甲汤

14、升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒

【组方】:升麻30克,当归15克,蜀椒15克,甘草30克,鳖甲手指大一片,雄黄8克,以水800毫升,煮取200毫升,顿服之。老少再服,取汗。

【方解】:升麻杀菌解毒,蜀椒辛温发汗,当归鳖甲活血化淤,雄黄治痈脓。歌曰:升麻鳖甲治疫毒,蜀椒甘草雄黄涂。阳毒面赤斑如锦,咽喉脓肿望可除。

冯世伦先生将升麻鳖甲汤归于太阳阳明,而升麻鳖甲汤去蜀椒、雄黄归于阳明,特注明。而这两个方证确实难以确定其归属,现暂放此处。

金匮·百合狐惑阴阳毒病14、阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。

金匮·百合狐惑阴阳毒病15、阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

【注】:这是阴阳毒。面赤斑斑如锦纹,是说面色红赤而有斑纹。面色赤,可知阳气拂郁在表,因称阳毒。阳毒为有表证兼挟瘀血者,因见咽喉痛而吐脓血。从「五日可治,七日不可治」观之,可知是一种猛烈的急性传染病,古人称时疫、瘟疫。阳毒主要症状是咽喉痛,发展到咽喉溃烂,唾脓血,面赤,阳气浮郁在外。五天内可治,七天就不可以治了。用升麻鳖甲汤主之。

阴毒也是咽喉痛,但不唾脓血,身痛如被杖,面目青,邪在内,因谓阴毒。也是五日可治,七日不可治。不能发汗,故去蜀椒,因不吐脓血,故去雄黄。方后说「老小再服」,因是传染病,一门老小都要服药预防。

◎、桔梗汤

此方证可跨属少阳、阳明。可用于阳明里热排脓。放到少阳中学习。

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