【文献快递】颅内孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤:根据2016年WHO分类对肿瘤重新分类和对治疗结果的评估
《Journal of Neurooncology》杂志2021 年8月 20日在线发表韩国University of Ulsan的Dong-Won Shin, Jeong Hoon Kim, Sangjoon Chong,等撰写的《颅内孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤:根据2016年WHO分类对肿瘤重新分类和对治疗结果的评估。Intracranial solitary fibrous tumor/hemangiopericytoma: tumor reclassification and assessment of treatment outcome via the 2016 WHO classification》（doi: 10.1007/s11060-021-03733-7. ）。
目的:
根据2016年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类指南，孤立性纤维瘤(SFTs)和血管外皮细胞瘤(HPCs)构成一个单一的疾病实体，称为SFT/HPC。本研究提供了这些肿瘤的临床分析，并描述了SFT/HPCs的治疗结果。
孤立性纤维性肿瘤(SFTs)和血管外皮细胞瘤(HPCs)是罕见的原发性颅内肿瘤。颅内HPCs占所有颅内肿瘤的1%。SFTs被认为是良性和间叶性肿瘤，但10 - 15%的SFTs表现出进袭性（aggressive）行为。许多病例报告描述了SFTs的普遍存在的性质（the ubiquitous nature）。最近，病理学家发现SFT和HPC在12q13染色体上共享逆转录（share inversions at chromosome 12q13），导致免疫组化检测到的NAB2和STAT6基因融合（a fusion between the NAB2 and STAT6 genes）。在2016年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统(CNS)肿瘤分类中，这一发现导致这两种疾病合并为单一类别，称为孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤（solitary fibrous tumor/hemangiopericytoma）。随后，有几篇文章报道了SFT/HPC的临床结果。这些研究发现，一些经典诊断的SFTs根据其有丝分裂指数(高倍视野[HPF]下5个或更多)被划分为WHO III级SFT/HPC。将经典型HPCs (WHO II级)移至III级组。这导致缺乏新定义的SFT/HPCs的临床数据。在这个过渡时期，新的分类缺乏数据，这可能导致医生和患者之间的混淆。本研究提供了76例在我院接受手术切除的SFT/HPC患者的生存结果。
方法:
回顾性研究76例经病理证实的SFT/HPC患者。根据2016年WHO指南对根据2007年世卫组织分类诊断为SFT或HPC的患者进行了重新分类。评估所有患者和亚组的无复发生存期(RFS)和总体生存期(OS)。
结果:
中位随访期为77.9个月。中位无复发生存期(RFS)为126.5个月，总体生存期(OS)为136.8个月。1年、5年、10年和15年的无复发生存(RFS)率分别为93%、72%、40%和40%。1年、5年、10年和15年的总体生存(OS)率分别为97%、89%、54%和35%。在多变量分析中，立体定向放射外科(SRS;p = 0.009，风险比[HR] 6.986)、女性(p = 0.023，风险比1.76)和年龄超过45岁(p = 0.037，风险比2.74)与无复发生存期(RFS)较短相关。初始接受SRS治疗的患者的总体生存期(OS)比接受初始手术切除术的患者更短(p<0.001, 风险比[HR]12.86)。
图1冠状位钆剂增强T1加权图像。
a左侧天幕肿块4年时逐渐缩小，6年时明显增大。 病理检查证实为III级孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤(伽玛刀放射外科[GKRS]: 13 Gy, 1800 mm3, 50%等剂量线)。
b轴位钆剂增强T1加权图像。 右侧脑室明显强化的肿块。 肿块2年时缩小，6年时急剧增大。 病理检查证实为II级孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤(伽玛刀放射外科[GKRS]: 12 Gy, 2400 mm3, 48%等剂量线)
讨论：
生存的结果
在本研究中，所有患者的中位总体生存期（OS）为136.8个月。既往研究报道中位OS为73.0个月至216个月。此外，中位RFS从51个月到102个月不等；然而，在本研究中，是126.5个月。我们的研究显示，低级别组的OS优于高级别组；然而，在II级和III级组之间RFS没有显著差异。Kinslow等报道5年和10年生存率分别为78%和61%，Trifiletti等报道3年和10年生存率分别为87%和59%。在我们的研究中，5年和10年生存率分别为90%和57%。Kim等在应用2016年WHO分类时报道，III级SFT/HPC组的OS为194.8个月，I级组和II级组为220.8个月。Sung等的另一项研究报道，他们的III级组的OS为103.9个月，而II级和III级组的无进展生存期(PFS)无显著差异。在我们的研究中，III级组的OS为105个月，而II级组的OS为137个月，但没有显著差异。
临床因素
根据以往的研究，高龄、WHO分级、多灶性疾病、播散、肿瘤位置(幕下)、辅助放疗和GTR是已知的预后因素。在本研究中，所有因素均纳入单因素分析；然而，这些因素中没有一个与生存相关的统计学意义。
单变量和多变量分析中，术前SRS(或RT)是唯一与OS相关的因素。颅外转移有统计学意义(p = 0.06; HR,2.233; 95% CI : 0.965-5.166)。 在辅助放疗方面，已有多项研究描述了辅助放疗与PFS和OS的临床疗效关系。 在Dufour等人的最早研究中，辅助放疗降低了死亡率和复发。Jeon等也报道了辅助放疗可以减少局部复发; 然而，辅助RT并没有改善OS。Lee等也发现辅助放疗显著延长了局部控制时间和OS时间，分别延长了14个月和13个月。 本研究中，辅助放疗组的中位RFS和OS分别为129.3个月和136.0个月。 相比之下，非辅助放疗组的RFS为68.4个月，OS为137.2个月。 这一结果提示辅助放疗可以减少局部复发，但对OS的影响尚不清楚。在EOR方面，GTR组的RFS优于非GTR组(116.8个月vs 76.0个月，p = 0.173); 然而，这些组之间的OS没有显著差异(分别为137.2个月和131.2个月)。Schiariti等人报道，他们的GTR组比非GTR组有更长的平均OS和RFS。 此外，Kim等人描述了他们的GTR组比非GTR组有更长的PFS和OS (PFS 127.6个月vs 56.3个月，p = 0.012; OS为293.9个月vs. 151.4个月，p = 0.012)。 另一方面，Sung等人对60例患者的回顾性研究表明，GTR和次全切除术(STR)组的中位OS无显著差异(201.9个月vs. 136.5个月，p = 0.315)。
颅外转移
Ratneswaren等报道，总体颅外转移率为28% (n = 251/904)，转移时间为3个月至372个月。WHOIII级肿瘤更有可能引起颅外转移。此外，他们发现骨和肺是转移最常见的部位。本研究13例转移患者中有10例(76.9%)发生骨转移或肺转移(骨转移，7例；肺转移，3例)。既往研究显示，从最初诊断到颅内外转移的中位(或平均)时间为65个月至123.2个月。Zeng等报道转移发生率为10.4%，转移的中位时间为肿瘤切除后71个月(范围38-116个月);他们还注意到，与低级别肿瘤相比，高级别肿瘤更可能引起颅外转移。Sung等人还发现，GTR组的无转移期比非GTR组更长。Giordan等人的一项大型荟萃分析表明，较高的组织学分级同局部复发与转移有关。次全切除术（STR）(辅助RT)和III级肿瘤与局部复发相关。根据之前的研究和我们的研究，颅外转移患者的生存预后较差，复发率高于无转移的患者。有趣的是，在本研究中，颅骨侵犯与颅外转移相关(p = 0.01；卡方检验)。这将是SFT/HPCs的一个独特特征，它可以通过最初的影像学表现预测临床结果。我们建议对包括在一个大队列中对骨侵袭和临床结果之间关系的研究进一步的分析。
为什么作为初始治疗的SRS(或RT)会导致较差的结果?
首先，由于患者数量少，且采用回顾性研究设计，将我们的研究结果推广到所有SFT/HPC病例还为时过早。然而，在本研究中，由于肿瘤进展而行SRS治疗后手术切除的患者的预后比初始切除肿瘤的患者差。在本研究中，9例患者接受了SRS(或RT)作为初始治疗。SRS组中位RFS和OS分别为45.1个月和65.2个月。相反，初始切除术组的RFS为126.5个月，OS为165个月(两组间RFS和OS的log-rank检验均为p<0.001)。如表4所示，经病理分级调整后，该结果无明显差异。除病理分级外，初始切除组与SRS组在人口学特征上无显著差异。SRS组的平均年龄倾向于更高(51.8 vs. 44.4, p = 0.087)，初次切除组的平均肿瘤大小倾向于更大(5.3 cm vs. 4.5 cm, p = 0.201)。
两组患者病理分级不同(SRS组，2例II级患者，7例III级患者;初始切除 术组，I级3例，II级52例，III级12例，p<0.001)。平均Ki-67指数在SRS组为15，初始切除术组为6.4 (p = 0.105)。SRS组有7例患者(77.8%)实现了GTR，初始切除术组有43例患者(64.2%)实现了GTR。手术时，SRS组9例患者中有7例(77.8%)发生瘤周水肿，而初始切除术组有45例(67.2%)发生水肿。Cohen-Inbar等对90例患者(71例WHO II级患者和19例III级患者)进行的多中心研究报告称，SRS对经病理证实患有HPC的患者的局部肿瘤控制率为55%(边缘剂量15 Gy)。在生存结果方面，10年PFS和OS分别为25.5%和53.7%。他们还发现，WHO分级与生存结果无关，尽管已接近有显著性。颅外转移与OS相关(p = 0.029;95% CI: 1.103-6.323)[17]。这与我们的结果相当(10年RFS 40%， OS 54%)。根据这一结果，作为SFT/HPC患者的初始治疗，放射外科治疗或放疗可能不会显示生存获益。此外，如果患者在手术前接受SRS，生存率可能会更差。正如我们的病例所显示的，我们担心不谨慎地使用放射手术作为脑膜肿瘤的初始治疗，可能导致肿瘤进展。
结论:
与低级别肿瘤相比，高级别肿瘤有较差的总体生存（OS）和较早发生颅外转移的趋势。II级和III级肿瘤的中位无复发生存（RFS）无差异。男性、年轻和大体全切除术（GTR）与较好的RFS相关。肿瘤切除术前的SRS治疗史与较短的RFS和OS相关。
年龄在45岁以上和女性，与SFT/HPC患者较差的无复发生存（RFS）相关。初始接受SRS治疗的患者在RFS和OS方面的预后都较差。在亚组(初始切除肿瘤组)分析中，全切除术（GTR）组的无复发生存（RFS）优于非全切除术组。高级别肿瘤往往有较差的总体生存（OS）和较早的颅外转移。辅助放疗可减少局部复发，但尚不清楚对总体生存（OS）的影响。我们建议更进一步对SFT/HPC患者进行集中于治疗方式和结果的随机对照研究。