黄煌：回归原方（附经方为何不言补）
回归原方
由于陈夫人说加了鳖甲的汤液有点难吃，这次，我将方子改为白芍40克、赤芍40克、生甘草10克。这是芍药甘草汤的原方。
陈夫人患的是胆汁淤积型肝炎肝硬化，我是六年前接手的，当时消瘦，肤色黧黑，瘙痒异常，大便干结如栗，我用白芍30克、赤芍30克、生甘草10克。用后总胆红素下降迅速，肤色转白。以后每次转方，都希望疗效更好些，于是在芍药甘草汤的基础上不断加加减减。加过活血化瘀的桂枝茯苓丸和八味活血汤，也试用过胡希恕老先生治疗肝病的经验，加过当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤。这几年，虽说病情稳定，患者对疗效满意，但我觉得加味与合方后，其效果与芍药甘草汤原方比较，差别并不明显。上次转方，就改用原方加软坚的鳖甲，这次转方，干脆用原方，这是回归。
为何用原方？是因为其人其病均没有大的变化，六年来，病人还是一个芍药甘草汤证。所以，无需加味。有是证用是方，这一朴实的思维方式，在临床上常常被扭曲。比如，肝硬化，是否属瘀血？久病，是否多虚？搔痒，是否有风？于是，芍药甘草汤方证开始模糊，处方开始加味，方子逐渐膨胀，但疗效未必会好多少。此案提示我们，使用经方还是要重视望诊，眼见为实啊。
读经方家医案，可见许多医家是擅用原方的。
如曹颖甫先生治疗伤寒中风，桂枝汤、麻黄汤，原方一味不更；治疗夏日洞泄，五苓散，五味药；范文虎先生治疗失音，用小青龙汤，滑溜溜8味药。
我用经方原方取效的案例也不少。上次治疗一位白塞病患儿，多方求治无效，我开甘草泻心汤原方，病情迅速好转，但后来转方我加过大黄，加过生地，加过附子等，效果也有，但比较下来，还是第一次的处方好。又治疗两例溃疡性结肠炎患者，用甘草泻心汤加柴胡防风等效果不明显，改用原方即效，而且效果稳定。最近，治疗一位失眠多汗心悸患者，用柴胡桂枝干姜汤原方，也收效明显。至于半夏泻心汤、黄连汤、真武汤、黄芪桂枝五物汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散、小建中汤、麻黄附子细辛汤等，也常常用原方。病人反映，原方的口感也很好。
用经方原方不仅是其疗效好，还因为有利于总结经验，因为使用相对固定的经方，可减少临床观察过程中过多的干扰因素，使得药效相关的问题变得比较简单明了，经验就容易总结了。我经常看到中医杂志发表的临床报道，说效果不错，但看用药就让人摇头，方药大多变化莫测，或加或减，极为随意。这种结果的真实性是值得怀疑的，其重复性如何也可想而知。由此想到当今一些中医院的中医们，大多不相信中医，他们谈中医时，眼神中流露出的有茫然，有怀疑，有鄙视，也有无奈……，其原因，就是中药西药混用，就是经常随意性地开大方杂方。我认为，无法进行临床研究的医生，是不能称呼为doctor的。
很长时间，我不敢用经方原方，其原因是心中没底，用经方那几味药，能行吗？其实，这倒不怕，随着经验的积累，底气自然会足起来。最难突破的是思想上的禁区：原方不加减，是否违背了辨证论治的原则？中医的灵活性如何体现？多年来，教科书给我们进行的辨证论治的教育太深刻了！不加减是机械的，加减是体现医生临床水平的，于是，大家习惯于加减，甚至大加大减，面目全非，甚至干脆无法无方，杂药一堆。结果，中医们原方不会用了，更不敢用了，犹如进了被孙悟空金箍棒画的那个圈，谁也不敢逾越一步。
其实，用经方首先要学会用原方。经方是前人数千年经验的结晶，其配伍千锤百炼，已经炉火纯青。用原方，是走捷径，也是对前人经验的敬畏。用原方，是学规矩，不守规矩，何成方圆？但是，这么重要的道理，很长时间我不明白。庆幸的是，现在总算是清楚了。
不过，话也要说回来，经方也有加减的，张仲景本来就有加减，只是加减有法度，而且药味也不太多。如果病情复杂，也有两三张经方同用的，这叫合方，如现代经方家胡希恕先生的合方就很多。不过，初学者，还是以尽量用经方原方为好。
为何经方不言补
昨天的欧洲中医经方学会群内很热闹，德国的张莉医生对一个用泻心汤治疗嗜睡疲倦的中年男子的案例很感兴趣，进而提出了以下的问题：《伤寒论》的治病思维与脏腑辨证之间的关系是什么？经方如何体现补法？张莉医生提出的这个问题具有普遍性。早晨起来，随手敲打出如下文字。
从宋代以来，医生已经成为一种挣钱的行当。要挣钱，卖保健品最安全最来钱。所以，宋元以后，补法逐渐盛行，此风至今更盛。古代的医生称之为“工”或“疾医”，是有技术的奴隶，他们一门心思治病，哪能有卖药挣钱的份？宋代以后，仍然需要治病的医生，但治病救人风险大，利润小，“疾医”之道式微，真正的医学反而不能发达，这也在情理之中。
卖保健品，吃得人越多越来钱，这就需要吆喝，需要包装。什么理论最通俗易懂？什么说法最让中国的民众入心入耳？那就是说你亏，说你虚。虚在哪里？讲脏腑气血最为恰当。你只要看看当下热门的电视养生节目，听听清晨的收音机里的卖药之声，讲的中医理论大多如此。但是，临床治病与卖保健品是两码事，这套理论不管用，至少不够用。凡是补药，是能与五脏理论相衔接的，而说到大黄附子，说到麻黄细辛，说到黄连黄芩，恐怕就难以用什么“虚”来说事了。还是要用六经，最好说方证药证。但这些说法是医生圈子的行话，这就是专业术语。
但是，现在很多的中医，专业术语反而不太懂。《伤寒论》《金匮要略》有多少人去花功夫研究？最常用的经方虽然就百余首，能用的人也不多啊！于是，中医学就成了一个脾虚肾虚、阴虚阳虚的世界，这样的状态，能不被人诟病吗？
“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，这几句话当今中医无人不晓，无人不脱口而出。这恰恰成为当今脏腑辨证以及补益药滥用的“理论根源”。但是，请大家注意清代医家王旭高是这么说的：“邪之所凑，其气必虚；虚处受邪，其病则实！”在病的层次，在活生生的病人面前，医生的想法就不象理论家想得那么简单，人体的疾病不是一个“虚”字能够概括，用方也不是一个“补”法能够统辖。要不，《伤寒论》不会出方113首，《金匮要略》更不必论病二十五门！后世也不必总结出治病的八纲和八法。请见清代程国彭的《医学心悟》：“论病之倚，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之，而论病之方，则又以汗、吐、下、和、温、清、消、补八法尽之。”
《伤寒论》的方为何取效？其实质不是补，而是调。这个调，是因势利导，是顺势而行，或汗，或下，或清，或温，或活血，或利水……，总之，伺机而动。这个“势”和“机”如何把握？要“观其脉证”，要“随证治之”。这个证，就是病机或病势的外在表现，更是用方的证据，就是后世说的“方证”。
方证怎么来的？不是凭空想象而来，不是能背几句“正气存内”“邪之所凑”或者“补脾不如补肾”之类的话能想得出来的。方证的形成，靠长期的反复的实践，是神农氏尝百草而来，是伊尹辈反复调制而来，积累数千年的用药经验和生活经验，方成数百个经典方证！
中医学虽然与古代哲学有关系，但毕竟是一门治病救人的行当，也是中国人传统的生活经验和生活方式，没有很多的大道理可言，倒有许多实实在在的下手工夫。本草与针灸，各自有自身的应用规律，不是简单地用某种理论可以概括或通融，我们要学习掌握本草和针灸，必须尊重和传承前人留下的规范。对于当今的中医师们，我们必须反复呼吁：回归经典吧！那里，才有我们中医的路！
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