运气临证 ▏冯献周论治湿剂上焦宣痹汤

病机十九条谓：“诸气膹郁，皆属于肺”。《薛氏医案》：“肺主皮毛而在上，是为娇脏，形寒饮冷则伤肺。若湿热之邪郁滞于肺，则肺气壅塞不畅，宣降失职，或气逆动膈而为呃逆，或气机郁滞而不行为胸闷，或气逆挟痰上壅而为咯痰，或清气闭郁，气道痹阻，痰气互结而咽喉中不爽，湿热郁阻气机，气不开则湿不化，湿不化则诸病难去。《本经》谓：“治湿热郁阻气机上气，喉痹咽痛不得消息”。

《温病条辨·上焦》的宣痹汤为太阴湿温，气分痹结而设。上焦宣痹汤方均为轻清流动之品，具有轻开不伤气，苦泄不损胃的特点，善调肺气而开上痹，对于肺气膹郁所致诸证，均可酌情应用此方。

上焦宣痹汤方多用于湿热痹阻上焦而致的咳喘、咽痛、呃逆，最常用于湿热痹阻肺络之小儿咳嗽，此方以苦辛的栀子豉汤结构配伍通草、川贝母等通利之品开宣上焦肺气，被后世温病学家成为苦辛通法。此方为治疗上焦湿热所致哕症所立，可广泛应用于临床，在治疗湿热咳嗽等症中表现尤佳。湿热郁结上焦，咽痛不爽者，加栀子，炒川贝，杏仁则疗效更佳。

方中枇杷叶味苦降泄，性寒清热，入肺经善清肺热，降肺气，化痰止咳平喘，入胃经能清胃热，降胃气而止呕逆，故能理气化痰；郁金味辛能散能行，入血分能行血凉血，入气分可行气解郁，化湿解郁；射干泄热利咽，善降火祛痰；通草轻清淡渗，善走上焦入肺经，能开泄水之上源而通调水道，引热下降而利小便，故利上焦之湿。正如叶桂所言:“....或渗湿于热下，不与热相博，势必孤矣。”使湿从下分利，不与热相搏，热自易解；香豆豉质轻辛散，善宣郁热。枇杷叶与射干配伍能降气化痰浊；郁金配豆豉，宣痹通阳化浊；诸药合方，宣泄上焦而祛湿热之邪，理气化痰能除胸咽之疾。综上所述，枇杷叶、射干微苦降逆，郁金、豆豉，微辛通痹，加上通草利上焦之湿，诸药共奏解郁开气，化湿清热之功。全方轻清宣透，既宣散郁火，又通降肺胃之逆，且宣利三焦湿热。常用以顽固性咳嗽，慢性咽喉炎，湿热性胸痹、心悸多汗和眩晕等病症，症见上焦湿郁有热，胸咽自觉痹阻，临床亦适用于符合上症的流行性感冒、鼻炎、咳嗽、咽喉炎、肥厚型慢性咽炎、梅核气、食管炎，亚甲炎等疑难杂病，上焦湿郁有热的很多病证都可以适用。湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵者可合用三香汤，《临证指南医案》谓：“时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别，此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。”治湿热客于募原，气机闭阻，不饥不食，机窍不灵；或肝肺气郁，潮热胸闷。

张文选谓宣痹汤有甘露消毒丹类似的功效，可以视作甘露消毒丹的轻剂，用治甘露消毒丹所主的咽痛、咳嗽、哮喘等病证，有理想的疗效。

“咽中不爽”关键证机，是肺气郁结、上焦痹阻的特征性表现，“咽中不爽”是喉咙的干痒痛、咽部异物感、咽痒导致咳嗽、喉咙有痰粘着出不来、喜欢清嗓子这些症状，包括咽喉刺激引起的打嗝、想呕等情况，都可以用上焦宣痹汤，有多种邪气绞结的情况，也可以化裁应用，

风寒偏盛加点辛温的细辛、荆芥，防风。风热加薄荷，牛子，僵蚕。如上焦郁热较甚，胸中烦热者可加入栀子、黄芩等。火毒化脓合用银翘马勃散。对气分痹结，呃逆，胸闷较甚者，可与四逆散，菖蒲、瓜蒌皮合用。阴津受伤。症现喉干夜甚，声音易嘶哑，脉细、或寸脉沉，舌红或干。可加芦根、知母、花粉、天冬、麦冬、玄参等。如上焦湿阻气痹较盛，可加入杏仁、白豆蔻、苏梗等；如咳势较甚，可加入紫苑、冬花，炙百部等；如小便不利，可加入滑石、芦根、薏米，车前子等。气痰偏重，咽中似有物阻，咳浓痰、其色或白或灰，或舌苔厚腻可加半夏厚朴汤等。湿邪郁闭为主：症现咽中似有物阻而昼夜无轻时，胸闷，善太息，口粘不干，咳声重浊，或晨起咯灰黑色痰，恶心干呕，舌苔厚、白腻或灰滑，咽暗红。可加藿香梗、蔻仁、厚朴、茯苓、滑石等。

临床上咽喉异物感，第一个想到用半夏厚朴汤，如没有效果的，喉咙可能就更干，然后更痛了，碰到所谓的梅核气，不要只想到半夏厚朴汤。还有个湿热上焦的上焦宣痹汤。咽壁有滤泡或者漫肿，则不是半夏厚朴汤证而是宣痹汤证。郁热的咽喉异物感，喜欢咳咯清嗓子，咯痰不爽，会有点烦，有点口干，咽喉有点红，睡觉有点不踏实，舌象脉象可以没有什么特殊，或者一吃点辣的东西就喉咙痛等。

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