共识执笔人详解：最新共识八大意见，PCT 如何指导 LRTI 精准用药？
和您聊聊 LRTI
抗菌药物管理那些事儿
下呼吸道感染（Lower respiratory tract infections，LRTI）是人群常见感染性疾病，大多由病毒感染引起，但治疗中抗菌药物处方量却占整个临床全部用药 75%[1]。造成这一现状的主要原因分析如下：
✔ LRTI 病因诊断不具确定性，医生根据患者病史、体格检查、实验室检查和胸部影像往往难以确诊，尤其对于那些患有复杂合并症的患者（如慢性病患者或老年患者）；
✔ 由于 LRTI 早期病原学检查时效性受限，临床经验性应用抗菌药物普遍存在，从而导致抗菌药物启用盲目，停用延迟。
降钙素原（Procalcitonin，PCT）是降钙素前体物质，是由 116 个氨基酸组成的多肽，目前已广泛应用于严重感染和脓毒症诊疗并采用 0.5 μg/L 作为脓毒症诊断阈值，将其纳入感染性疾病总体评估可以为患者提供诊疗决策[2]；同时可安全减少抗菌药物处方率，缩短抗感染治疗疗程，降低细菌耐药率[3-9]。然而在 LRTI 领域尚缺乏清晰的临床指导方案。为加强 PCT 在 LRTI 应用的指导，结合我国国情和 LRTI 的诊疗特点，2021 年 4 月在中华急诊医学杂志上发表了《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识》[10]。这是首个聚焦 PCT 在 LRTI 中鉴别诊断和抗菌药物指导的中国专家共识，依据患者感染严重程度和诊疗特点将 PCT 优化为 0.25/0.5 μg/L 两个阈值针对感染进行分级管理，同时给出了 LRTI 的八项诊疗推荐意见和一份明确的诊疗路径。
【推荐 1】依据 LRTI 不同感染类型和严重程度，应采用不同 PCT 阈值进行感染分级管理。轻中度 LRTI 患者抗菌药物管理采用 PCT 0.25 µg/L 阈值指导；重度 LRTI 患者则采用 PCT 0.5 µg/L 阈值指导。
1. LRTI 病原学诊断——采用 0.25 μg/L 阈值（图 1，表 1）
图 1：与脓毒症采用的 0.5 μg/L 诊断阈值不同，LRTI 病原体诊断采用 0.25μg/L 作为诊断阈值
表 1：PCT 在 LRTI 中病原学鉴别诊断的临床价值
【推荐 2】排除典型细菌性 LRTI 的诊断阈值采用 PCT 0.25 μg/L，此阈值同时可作为启用和终止抗菌药物治疗的参考指标
PCT 水平在 LRTI 中可呈现多种水平的变化，主要与感染病原体的类型、全身炎症反应的严重程度等相关。由于呼吸道感染较局限，轻中度患者推荐采用 PCT 0.25 μg/L 阈值辅助临床鉴别诊断。对细菌性社区获得性肺炎阴性预测值较高，帮助早期排查典型细菌病原体。
【推荐 3】结合临床症状采用 PCT＜0.25 μg/L 阈值有助于支持单纯病毒所致 LRTI 的诊断
PCT 0.25 μg/L 阈值可支持病毒性肺炎诊断，有利于病毒性肺炎患者初筛和快速分流；同时可以帮助排除病毒 LRTI 合并细菌感染的患者，即合并细菌感染时 PCT 升高；维持低水平时帮助排除混合细菌感染可能。
2. LRTI 抗菌药物治疗指导价值——采用 0.25/0.5 μg/L 阈值 *
大量研究证实，PCT 指导 LRTI 抗菌药治疗，能够显著缩短抗菌药用量和使用时间，减少抗菌药物副反应，与此同时不会增加临床不良结局（表 2）。
表 2：血清 PCT 在不同类型 LRTI 中采用的阈值及抗菌药物指导建议
*以上临床方案仅适用于 B·R·A·H·M·S PCT 结果判读，应结合临床实际情况作出综合判断，PCT 不作为孤立指标指导临床诊断和决策
如何在 LRTI 诊疗中用好 PCT？
这几点必须要说说
✔ 检验因素：PCT 在血清/血浆中非常稳定，冰冻、抗凝剂、动脉或静脉血样均对 PCT 的检测结果影响较小。因此共识推荐：「为避免复杂血液成分的干扰，检测应采取血清/血浆样本」。
✔ 临床因素：针对不同个体，由于受到不同个体免疫状态和不同疾病临床特征影响，血清 PCT 水平判读必须要结合临床综合分析。
✔ 非 B·R·A·H·M·S PCT 应自行建立阈值以确保其临床适用性。目前全球重要临床证据均源自 B·R·A·H·M·S PCT，临床采用的 PCT 阈值应基于大量临床研究和证据，因此共识建议 PCT 检测采用 B·R·A·H·M·S 溯源体系的检测平台，以确保检测的高灵敏度和精密度以及阈值和结果适用性。非 B·R·A·H·M·S PCT 套用 B·R·A·H·M·S 专属 Cutoffs 存有风险，PCT 检测尚未实现国际公认的标准化，各厂家 PCT 需自行建立阈值以确保提供安全有效的临床决策。
【推荐 8】PCT 检测尚未实现国际公认的标准化，各厂家 PCT 需自行建立阈值，以确保提供安全有效的临床决策；临床采用的 PCT 阈值应基于大量临床研究和证据
展望
2021 年 4 月《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》中再次强调了加强抗菌药物管理的迫切性和重要性，要求将抗菌药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核、合理用药考核。越来越多的临床工作者清晰地认识到细菌耐药与抗菌药物不合理应用密切相关。我国抗菌药物不合理使用比例超过 50%，是世界上滥用抗菌药物问题最严重的国家之一[11]，在各类感染性疾病尤其是 LRTI 遏制细菌耐药已刻不容缓。遏制细菌耐药，让我们从每一步踏踏实实做起。
附录：
共识八项推荐意见
PCT 在 LRTI 的推荐诊疗路径
专家介绍
郭伟
主任医师，硕导，首都医科大学附属北京天坛医院急诊科主任，首都医科大学急诊医学系副主任
发表论文 78 篇，SCI 11 篇。执笔《降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识》、《卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 版、2019 版》、《支气管镜在急危重症临床应用的专家共识》、《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》和《急性缺血性脑卒中急诊急救专家共识》6 篇。主编/副主编《急诊那些事儿-有图有真相》、《急诊气管镜操作实用手册》、《 老年及特殊人群健康运动处方》等 9 部专著。
中国老年医学学会急诊医学分会会长，中国卒中学会急救医学分会副主任委员，京津冀急诊急救联盟副主席，中国互联网医疗健康委员会副主任委员，北京医学会急诊分会委员，中华医学会急诊医学分会青年委员兼卒中学组副组长，中华医学会/中国医师协会科普分会委员等。
《临床急诊》常务编委；《中华急诊医学》、《中国急救医学》等编委。
内容审核：陆雯芸、黄晨韵
参考文献：
[1]. Philipp Schuetz, MD,et,al. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections[J].JAMA, September 9, 2009—Vol 302, No. 10
[2]. Sager R, Kutz A, Mueller B, et al. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited[J]. BMC Med, 2017, 15(1): 15. DOI:10.1186/s12916-017-0795-7.
[3]. Mitsuma SF, Mansour MK, Dekker JP, et al. Promising new assays and technologies for the diagnosis and management of infectious diseases[J]. Clin Infect Dis, 2013, 56(7): 996-1002. DOI:10.1093/cid/cis1014.
[4]. Schuetz P, Raad I, Amin DN. Using procalcitonin-guided algorithms to improve antimicrobial therapy in ICU patients with respiratory infections and Sepsis[J]. CurrOpin Crit Care, 2013, 19(5): 453-460. DOI:10.1097/mcc.0b013e328363bd38.
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[9]. Schroeder S, Hochreiter M, Koehler T, et al. Procalcitonin (PCT)-guided algorithm reduces length of antibiotic treatment in surgical intensive care patients with severe sepsis: results of a prospective randomized study[J]. Langenbeck's Arch Surg, 2009, 394(2): 221-226. DOI:10.1007/s00423-008-0432-1.
[10]. 降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识, 郭伟，张国强，马岳锋.Chin J Emerg Med, April 2021, Vol. 30, No.4
[11]. Houyu Zhao，Li Wei, Hui Li，et al. Appropriateness of antibiotic prescriptions in ambulatory care in China: a nationwide descriptive database study[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2021, DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30596-X.