读方与用方（20）

大承气汤为临证常用之方

高建忠 山西中医学院附属医院

清代医家郑钦安以其独特的医学理论独步医林，成“火神派”开山鼻祖。人皆知郑氏善用附子，可谓识附子、懂四逆汤者，不知郑氏也善用大黄，也是识大黄、懂大承气汤者。郑氏在《医理真传》中指出：“观仲景于三阴阴极之症，专以四逆汤之附子，挽先天欲绝之真火，又以干姜之辛热助之，即能回生起死……于三阳阳极之症，专以大承气汤之大黄，以救先天欲亡之真阴，又以芒硝之寒咸助之，即能起死回生……仲景立法，只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰，不专在后天之五行生克上追求，附子、大黄，诚阴阳二症之大柱脚也。”

郑钦安在谈到大承气汤时说：“仲景立法，就在这元阴、元阳上探盛衰，阳盛极者阴必亡，存阴不可不急，故药之分两不得不重。阴盛极者阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两，亦不得不重。二方皆有起死回生之功，仲景一生学问，阴阳攸分，即在二方见之也。”

医以救人，中医在其漫长的发展过程中，历代医家为后人留下了很多起死回生之法、起死回生之方。但，时至今日，中医所面对的需要起死回生的病人毕竟有限，而更多的是门诊上排队候诊的、与死亡远不沾边的病人。

大承气汤，如果按《伤寒论》中所记录方证使用，在临证中所用机会确实不太多。而笔者在读《医理真传》时，见有“然未至里实之盛者，亦可改分两以施之”一语，由此悟出，大承气汤改分量，可不必受阳明病攻下之诸多适应证与禁忌证的羁绊，大承气汤也可成为临证常用之方。

曾治阮某，女，7岁。2011年7月15日初诊。患儿平素体壮，善食肉食，饭量较大，易反复患“扁桃体炎”而发热。患儿于昨晚半夜发热，口服退热药（西药）1次，发热减退，今日上午来诊。患儿无不适主诉，诊见体壮、面红、唇红，舌质红，舌苔薄腻黄白，脉数有力。证属食积化热，治以通下腑实为法，方用大承气汤加减。处方：生大黄（后下）9克，芒硝（分冲）6克，枳实6克，厚朴6克，焦山楂15克，蝉衣6克。2剂，水煎服。

患儿当日分3次服完1剂半，泻下3次，发热未再。

按：如按《伤寒论》条文分析，本案不能辨出大承气汤证。当然，《金匮要略》中有大承气汤治疗食积条文，但即便如此，本案似乎也非大承气汤证。或许有医者会使用保和丸加大黄，或大柴胡汤加减等方治疗。

笔者临证对于这类食积化热而无明显表证之患儿，喜用大承气汤小剂量攻下，多收立竿见影之效。当然，如此用方的前提是患儿体质壮实。