老年咳嗽 小青龙加石膏汤三把斧（王幸福）

老年咳嗽

李某某，女，78岁，患者咳嗽痰多，经西医输液治疗1周后效果不佳，特慕名前来就诊。

刻诊：身材偏胖，咳嗽1周多，痰多，口苦，脉弦滑，舌淡苔腻。

辨证：外感风寒，引动内饮，郁久化热。

治则：解表散寒，温肺化饮，清解郁热。

处方：小青龙加石膏汤+“三板斧”加减

方药：桂枝15g、 生麻黄10g、干姜10g、 白芍15g、 生甘草10g、 细辛6g、 清半夏30g、 五味子15g、 生石膏30g、 金荞麦30g、 黄芩30g、 鱼腥草30g、 杏仁10g、 桔梗10g。

3付，水煎服，每日3次。另口服复方鲜竹沥口服液×2盒，每次2支，每日4次。

三服药后诸症消失。

解读：小青龙汤出自《伤寒论》，能够解表散寒、温肺化饮，是治疗外感风寒，内有痰饮的常用方。

麻黄配桂枝解表平喘，桂枝配白芍调和营卫，半夏降逆化痰止咳，生甘草清热解毒、和中。干姜、细辛、五味子，是温化内饮常用的基本组合。干姜归脾、肺经，以温中为主，兼以温肺。与甘草相配，即甘草干姜汤，能够温肺化饮。

细辛温散水饮，亦可助麻、桂散寒。五味子酸以敛肺。

患者口苦提示寒饮已有郁久化热之势，小青龙汤虽可治外寒内饮证，然全方偏温，宜在方中加入清热化痰之品，以清解郁热。加入大寒之石膏，清肺热而定喘，即为小青龙加石膏汤。再加入金荞麦、黄芩、鱼腥草（用量在30g以上）三药来增加清热的力量兼以化痰，即王老师书中所提的清肺热“三板斧”，其清热化痰之效显著。

杏仁降气止咳平喘，桔梗宣肺祛痰利咽，一升一降，是宣降肺气的常用基本组合。且桔梗、甘草，即《伤寒论》之甘草桔梗汤，亦能清热解毒，宣肺利咽。

复方鲜竹沥口服液只要是针对痰多、痰稠、痰黄者，每次服用2支以增强其清热化痰的力量，病情严重者亦可每2小时服用一次，直至症状缓解。

仲景有言：“病痰饮者，当以温药和之”，这不仅是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。痰饮形成之根本，是由于肺脾肾阳气不足，失去调节、排泄水液的功能，水湿停聚于某一部位而无以温化所致。且痰饮为阴邪，遇寒则聚、则凝，得温则化、则行，故化饮之药必温。然而患者经输液治疗1周而不愈，反徒伤人体阳气而使痰饮加重，痰饮久久停滞不袪，郁而化热，证应属外寒内饮兼有郁热，故为小青龙加石膏汤方证。（学生王朝）