全国医改看三明，三明医改看尤溪，尤溪一位院长的医改之路
医疗圈里有句话：全国医改看三明，三明医改看尤溪。福建省三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯却带着自己的团队在寻找新的改革之路。杨孝灯认为：“尤溪医改走到现在，全民健康管理的重要性需要被充分认识。”
福建省三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯。受访者供图
百姓的实惠：十年前后两张发票的故事
三明医改到底带来什么实惠？杨孝灯提及，曾经在三明举行的医改体会演讲比赛中，有一个院长讲了一个两张发票故事，“同样两张3万块钱的住院发票，十年前，自费70%，报销30%，患者花了两万一；十年后，自费30%，报销70%，患者花了九千。”三明，被大家说成是全国老百姓看病最便宜的地方之一。
据了解，在三明统筹区内县、乡两级医疗机构住院费用按病种定额收费标准结算，不设起付线，医保基金按病种定额报销70%、80%，个人自付分别为30% 、20% 。这是全国首次做到“病人端”的收付费改革，实现同级别医疗机构、城镇职工和城乡居民“同病、同治、同质、同价”。
“医改前，尤溪的医疗状况与全国其他地区大体相同：政府办医责任不明确、不到位；群众看病贵、看病难的问题突出；医保基金收不抵支；医患关系日趋紧张。”
2012年2月，尤溪作为三明医改的先行试点县，开启了医改探索之路。尤溪医改强调转变政府办医职能、强化政府办医责任，相继成立了医改领导小组和公立医疗机构管理委员会，承担领导改革、政府办医、监管公立医院运行的责任。
2013年，尤溪开始推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。
2013年，尤溪开始实行公立医院薪酬制度改革，先后推行了医院工资总额制、全员目标年薪制和年薪计算工分制，逐步打通了公立医院薪酬制度改革的“最后一公里”。
2017年，尤溪在福建率先组建紧密型医共体——尤溪县总医院，并在全县开展全民健康市、县、乡、村四级共保工程试点工作和“健康尤溪”六项行动。
据悉，2017年，尤溪县级医院职工医保患者住院费用个人次均自付1125.31元，较2011年下降642.43元，下降36.34%；城乡居民院个人次均自付1549.15元，较2011年下降475.73元，下降23.49%。
医生在为患者诊疗。受访者供图
机制的形成：从松散型医联体到紧密型医共体
怎样的医疗结构才有利于医改实施？尤溪也做出了探索。
2014年，尤溪以县医院、县中医院为龙头，将全县医疗卫生机构划分为两个片区，由两个医院分管，组建松散型医联体。2015年，尤溪在松散型医联体基础上，又组建半紧密型医联体。2017年，尤溪进一步优化整合全县医疗资源，合并县医院和县中医院，组建紧密型医共体——尤溪县总医院。
在尤溪，老百姓开玩笑称尤溪县总医院为“第二卫健局”。杨孝灯解释说，尤溪县总医院直管全县乡镇卫生院、公办村卫生所实行统一人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老“七统一”管理。
为了加强县域医共体建设，总医院设立了基层卫生科、基层医疗科、基层药品科、基层财务科、慢病科、健教科、远程培训中心等。“尤溪县总医院实现了人、财、物的统一管理，并将原来县、乡、村三级公立医疗机构的竞争关系变为合作关系，从而构建起横向到边、纵向到底、步调一致的医疗服务体系。”
杨孝灯介绍，“横向上，总医院融合了县域综合性医院和中医院的资源及功能，降低了管理成本，提高了县域医疗综合服务能力；纵向上，总医院在乡镇设立卫生院，作为总医院的分院，乡镇卫生院又在村里设立卫生所，村卫生所是医共体的最末端机构，由乡镇卫生院统一管理。”医共体内资源共享，检验检查结果互认，由此在尤溪全县构成“大卫生”服务机构。
县域医疗改革，说到底，“只有诊疗水平上来了，也就不会出现患个阑尾炎还得去省城医院的情况。”杨孝灯认为，只有县域的医疗服务能力和技术水平都提高了，首诊率上来了，才能留住病人。尤溪县坚持医防并重，以双倍工分的形式鼓励尤溪县总医院医疗人才下沉村镇，形成资源、人才、病种“三下沉”运行机制，初步实现“小病不出村，一般病不出镇”，提高基层就诊率，同时实施家庭医生签约服务、开展有针对性的健康干预和培养积极健康的生活方式。
数据显示，2018年1-8月，尤溪县总医院主治及以上医师驻乡驻村1076人次，接诊门诊病人4185人次、查房1767人次、下乡开展手术54台次，专家业务培训授课62次。
尤溪县总医院。受访者供图
理念的转变：将百姓的健康管起来
“要实现全民的健康，那卫健局就是一个监督员，我们总医院就是管理员，疾控跟妇幼就是指导员，医保局就是一个保障员。”杨孝灯提及，除了构建“大卫生”格局，尤溪还树立“大健康”理念，坚持医防并重。
2012年2月，尤溪开启了医改探索之路，第一阶段进行的是治混乱堵浪费；2013年3月，尤溪进入医改的第二个阶段，建章程立机制；2016年9月，医改进入第三阶段，治未病大健康。
“随着医改进行到一定的阶段，我们看到了健康管理在整个疾病过程中的重要作用，作为县域医疗，如何将百姓的生老病死全周期都管起来，降低疾病的发生，这才是真正的健康福祉。”杨孝灯介绍，从“治已病”到“治未病”，在尤溪，全民健康导向正逐步形成。“现在，要把健康管理融入所有科室，彻底转变从治病到健康管理。”
尤溪县成立县级4大慢性病管理中心，即高血压病管理中心、2型糖尿病管理中心、严重精神障碍疾病管理中心、结核病管理中心，对慢性并发症患者重点跟踪指导，避免严重的并发症的发展，减轻患者负担。此外，尤溪县总医院成立全民健康管理部，乡镇卫生院则对标成立全民健康管理站，共同促进民众健康。尤溪县总医院充分利用“个人健康云”“医疗服务云”等云端服务，推广慢性病管理微信群，建立慢性病管理微信群316个，加入微信群的医务人员、患者总计2万人次。截止目前，管理高血压患者28274人，血压控制率达85.45%，管理2型糖尿病患者8545人，控制率达84.83%.
杨孝灯提到，必须健全完善县域健康管护组织。探索医防融合新机制，在医共体外，成立县医防融合领导小组办公室，与县疾控中心、妇幼保健院实行“人员、业务、资源、服务、信息、考核”六个融合；在医共体内，成立全民健康管理部、中医药健康管理部、疾病管理中心、乡村医生服务中心，做到县乡村三级公立医疗机构要医也要防。“这样，才能实现医疗服务模式的转变，即院前防，院中医，院后管，真正将生命全周期的健康都管起来。”
“建立完善县域健康管护组织，其中很重要的一个方面是要做好健康绩效的考核。”杨孝灯带领团队研发绩效动力系统，做到方案实施一致性、总医院统算统发县乡村薪酬、薪酬计算工分制。方案实施一致性方面，在两家县级医院全员目标年薪制方案实施一致性；16个基层分院绩效薪酬方案实施一致性；213所公办村卫生所绩效薪酬方案实施一致性。县级医院工资总额按医生、护理、行政人员类别“541”进行分配，乡镇分院绩效薪酬总额按基本医疗、基本公共卫生、行政业务类别“541”进分配。
“医疗机构成立的初衷就是治病，医生从上学开始接受的教育就是治病，在尤溪，我们采取了各项措施来促进健康管理的落地，比如考核医护人员的标准转变，以薪酬为导向，打破薪酬跟看病治病数挂钩，调整工分制结构等。”为了调动医务人员的积极性，破解医院内部收入分配中的逐利、公平与效率不尽合理的机制，形成公开、公平、透明的收入分配格局，自2015年起，尤溪县总医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，该方案在2016年，被国务院医改办列为全国医院薪酬分配两个经典案例之一。
“健全绩效考评机制，将医疗总费用和人均医疗费用、人均期望寿命、居民健康水平、重大疾病发生率、重点慢性病规范管理和控制率等项目列入考评。与公共卫生服务项目考评以及总医院书记（院长）年薪制考核相结合，考核结果与专业公共卫生机构绩效工作、总医院工资总量核定挂钩。”杨孝灯介绍，以人民健康为中心，要避免过度医疗，也要避免医疗不足，更加注重医防结合。
“但医护人员的理念转变仍旧是最难的，理念不转变，就很难实现真正的健康管理。”杨孝灯认为，在医改的路上，要看到已经取得的成绩，但最为重要的是必须要面对现实，看得到问题，并努力寻求突破方法，只有这样，才能真正实现全民健康。
如何结合现在县域医疗的实际情况，做好县域百姓的健康管理，杨孝灯带领团队找到了中国县域医院院长联盟医院发展专家委员会主委周生来教授，他们在一起谈的最多的就是如何系统地培训医护人员，让县域医疗真正实现从治病到健康管理的理念转变。“健康管理培训可以先从重点科室、重点环节的重点人群开始，发挥重点人群的带动作用。”杨孝灯介绍道。
谈起未来，杨孝灯表示，下一步，尤溪总医院将牢记总书记嘱托，坚定三明医改方向，以人民健康为中心，持续深化并稳步推进医改工作，健全完善现代医院管理制度，落实全民健康负责制，探索医防融合工作机制，打好慢性病一体化管理攻坚战，推进全民健康管理示范医院、示范县建设，不断提升群众的健康获得感、幸福感。
“医改就像爬山，得一个山头一个山头的过。”杨孝灯对尤溪的未来充满信心。