心的阴阳气血失调
在学习心的基本病机之前，有必要复习一下心的功能特点。
心的主要功能是主血合脉，所以一旦发生病变，就容易出现心不能主血，包括心不能生血，或者心不能行血。还可能出现心不能合脉，表现为各种血脉的异常。
其次，心合脉藏神，具有主神明的特点，所有的精神意志思维活动都是由心总管，所以心病还容易出现神明的异常，容易乱。
心的基本病机，大概分为虚实二证。“精气夺则虚，邪气盛则实”。所以在讲虚证的时候，关注点永远是在正气不足上。虚，到底是正气的哪一部分有所亏虚。通常来说，人身的正气总归是不出阴阳气血。所以讲虚证，无非是阴阳气血的亏虚。但并不是每一脏都具有典型的四种亏虚。就心而言，有心气虚，心阳虚，心血虚，心阴虚，可以说是最全的。但是其他的四脏就不一定。
比如说对于肺，有肺气虚，有肺阴虚，但是讲肺阳虚和肺血虚的就比较少。肺阳虚在临床上是可以经常看到的，通常是用虚寒来代替这个阳虚，而肺血虚几乎是没有。
又比如说肾，肾有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，但是很少有说肾血虚。出于精血同源的道理，肾藏精，所以讲肾精不足。
这是由每一脏自身的气化特点和功能特点所决定的。
实证的关注点，就在于它的邪气特点上。也就是说在研究一个脏腑实证的时候，关注点是哪种邪气，侵犯何种脏腑而致病。是由风寒暑湿燥火的六淫之邪侵犯，还是由痰湿、水饮、瘀血、气滞的内生之邪侵犯，有无夹杂，程度如何，如此等等。
对于心来说，因为心为阳脏，五行属火，所以就容易为火邪所扰动。心的实证，与火热相关，最常见的包括心火亢盛，痰火扰心等。同时因为心主血合脉，所以血脉的瘀阻也会影响到心，从而表现为心脉瘀阻。最后有类比较特殊的，如果痰浊蒙蔽心窍，也会导致心的实证，这就是痰蒙心窍证。这样一来的话，今天要讲的心的基本病机，虚证四个，实证也有四个：心火亢盛、痰火扰心、心脉瘀阻、痰蒙心窍。
在这里，还要小小辨析一下。在语言上，这里讲虚证，讲实证，讲心气不足证，讲心火亢盛证。但实际上从概念上来说，证候和病机是不一样的。病机是指的人体感受邪气而发病过程中，出现的病理机转。而证候则是通过的四诊，望闻问切合参，最后得出的一个关于患者现在所处的病理状态的概括。
大家可以注意到，病机和证候在实质上来说，是非常相似的，无非是观察的方向不一样而已。讲病机是由病情本身演变的机理方向去来研究的。而讲证候，则是由临床表现，反推病人体内的阴阳气血变化。所以在平时的交流和谈论中，经常是病机和证候分得不是很严格。这虽然不是一个严谨的学术态度，却不影响的日常的交流。在后面讲的时候，很可能提到的心虚证和心实证，实际上应该指的是心虚病机和心实病机。
首先是心虚病机。
先来讲讲心气不足。心气不足，鼓动无力，所以它就会有气虚的全身表现，比如神疲乏力，气短出汗。还有心本身的表现。心主血合脉，心气不足，合脉无力，脉摸上去没有力量，表现为弱脉。
同时，心要赖气以养。现在心气不足，就不能够养心，还会出现心神失养。外在的表现，可能表现为心悸。又因为劳则气耗，运动的时候，是要耗伤气机的。所以心气不足出现的这种心悸，是在运动之后加剧。心气不能荣于面，就会出现面色无华，脸上看上去没有光泽。请注意，无华是指有无光泽而言，而不是指面色的改变。心气不足的面色是㿠白。
第二个心虚的病机，是心阳虚衰。心阳虚衰和心气不足是有一些类似的。我们经常讲，气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之极。因为气本来就属于阳，只不过气虚没有阳虚的阴阳偏盛的情况而已。
如果病人出现心阳虚衰，会表现为阳气不足而温煦不够。既然心阳失于温煦，血脉就没有阳气的温煦推动作用以使其流畅。所以心阳虚衰首先会有之前心气虚表现：神疲乏力，气短懒言，自汗，脉无力。在这个基础上还有阴阳偏盛偏衰的表现，具体到阳虚，就应该是虚寒。所以心阳虚还会有冷的表现：畏寒，四肢发冷等。
心阳虚衰，还表现为精神淡漠。因为心主神明，心阳虚衰则心火不振，外在表现就精神淡漠。
心阳虚不能推动血脉运行，会出现血脉瘀阻的症状，比如而心胸憋闷，刺痛；甚至在舌象脉象上表现为显现的瘀阻，比方说舌质的淡、暗、瘀斑、瘀点，舌下脉络的迂曲、增粗，以及脉沉、涩等。
心血不足，主要是指心血亏虚以后，血脉不充，心神失养而言。前面讲心气虚的时候，已经提到心神失养，但是心主神明的功能与心血关系更为密切。如果心血不足引起心神失养，就更容易出现精神、意志、思维活动方面的表现。
所以心血不足的患者，一方面表现为血虚不养。比如因为心其华在面，所以面色无华，甚至萎黄。这个跟心气不足有所区别，如果心气不足主要表现为面色无华没有光泽，而心血不足的表现是面色萎黄。
因为心开窍于舌，所以心血虚表现为舌质的淡或淡白，以及唇色的淡白；爪为血之余，血虚之后还会表现为爪甲的淡白，这些是全身血虚的表现。
另一方面，心血不足还会出现心神失养，神明失常。轻一点的，可能是有一点心悸、失眠、多梦，严重的甚至会出现健忘、痴呆。
因为心血虚不能充盈脉道，所以典型的脉象就表现为细而不粗。
最后一个心虚病机，是心阴不足，或者是叫心阴亏虚。阴在体内是可以制约阳气的。如果阴虚不能制约阳气，就会出现虚热内生，心阳偏亢的表现。所以这个病人，一方面表现为阴虚，另一方面又表现为虚热，或口干舌燥、或者五心烦热、甚至于潮热盗汗。五心烦热、潮热盗汗是虚热的表现。另一方面，心阴虚不能养心，也会出现心失所养的表现，心悸失眠，甚至烦躁。
心的实证，前面讲过，主要是与火热之邪有关系。所以要学习的第一个心的实证，就是心火亢盛。
心火亢盛的病机特点是心火内滞、扰乱心神。病人一方面表现为火热证，身上大热，火热伤津而出现口渴。心其华在面，所以满面皆赤。心开窍于舌，所以舌质红。这种红是鲜红，或者是绛红，口舌也会出现糜烂。另外一方面，火邪扰动心神，就出现神明扰乱的症状，轻证可能只是有一点点烦躁不安，严重的就会出现心神不宁，甚至于干脆是神昏、谵语、不省人事。谵语就是胡言乱语，严重的还会出现狂乱、骂詈不避亲疏等严重的精神异常。
第二个实证，是心脉的瘀阻。这个病机的外在表现，一方面是由于血脉瘀阻出现的各种心脉闭阻不通的症状，比如心胸憋闷，刺痛，舌质紫暗，或者是脉细涩、结代等。另外一方面，既然血脉闭阻，血气不能经血脉以养心，就出现心神失养的各种症状，或者是心悸、神昏，或者是失血，严重的会出现昏倒不识人。
第三个是痰火扰心，这是心经比较特殊的实证。与前面学过的心火上炎有所不同，心火上炎只是火邪的扰动，并没有跟有形的实邪相结合。所以《伤寒论》里面也把它叫做虚火，因为这种单纯的火邪引起的烦躁就叫虚烦。痰火扰心不一样。痰火扰心是火邪与痰相结合，变成一种痰热证。这种痰热或者痰火闭阻心包络之后，就会扰乱心神。为什么不是痰火直接闭阻心经？因为心包络是代心受邪的，心为五脏六腑大主，不可以直接受邪，如果痰火直接影响到心，可能就是危证了。这个邪气先伤心包络，然后才可以伤到心。真的严重到伤及心的本脏的时候，可能就已经回天乏力。
痰火扰心的症状，首先应该有痰的表现。具体来说，舌苔比较腻，颜色比较黄，脉比较滑。这些都是痰的典型见证。同时痰积于心包络和胸膈之间，胸部的气机就不畅通，就会出现胸闷，甚至胸痛的症状。又因为这个痰是与火热相搏结的，所以还有全身或局部的火热表现，比如面赤而气粗。心其华在面，所以表现为面赤；痰火之邪阻于胸膈包络之间，上焦气机不利，所以表现为气粗。这些都是痰火的表现。痰火闭阻心包络以后，不仅是导致气机不利这么简单，也不仅是导致火热伤阴这么简单，更重要的是扰动心神，出现心烦，甚至狂乱的症状。临床上很多狂证，都是从痰火扰心的角度去论治的。
最后一个病机是痰迷心窍，这是痰浊闭阻心窍，使心神被蒙蔽而言的一种病机。既然是痰迷心窍，他首先就应该有痰症的病机在。怎么知道有痰症？外在表现就像痰火扰心一样，也有痰的表现，苔腻、脉滑，喉中痰鸣。但是跟痰火扰心不一样的是，痰迷心窍患者的痰并没有跟火邪相结合，只是痰邪的蒙蔽而已，所以没有火热的症状。但是痰浊也可以蒙蔽心窍，蒙蔽心神，导致神迷而乱。因为没有火邪的扰动，所以并没有狂躁的表现，而只是昏乱，痴呆或者是神昏谵语，会表现的更加安静一些。
心的基本病机就讲到这里。心的主要病机是我们讲的第一个脏腑病机，所以必须要强调几点。第一点，实证也好，虚证也好，都不是孤立存在的。在实际临床中，多半是虚实夹杂的，有的时候甚至不止一种虚证，或者不止一种实证，我们不可以把它割裂开来看。
第二点，虽然只讲这么几种病机，但实际上临床上远远不止。就拿心来说，讲痰火扰心，心火上炎，痰迷心窍，心血瘀阻四个实证。但是临床上，只要有邪气侵犯心脏心经，都属于心的实证。寒邪也可以，饮邪也可以，远远不止这四种。今天讲的只是最常见、最基础的四种病机变化。以后讲其他脏腑的时候，也是遵循这个规矩，只讲最基础的变化，使大家能够理解到某脏气血受邪气影响，出现异常的时候，可能会出现哪些变化，而不是说能囊括它所有可能出现的病机变化。这一点实际上也是不可能做到的。
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