前床突磨除技术(上篇)---我的手术学习笔记系列
前床突磨除技术（anterior clinoidectomy），是脑血管及颅底外科中的重要技术之一，其最根本的意义在于充分显露近端颈内动脉、视神经、蝶鞍和中央颅底。更规范的叫法应该是“前床突切除术”，因为前床突不仅可以用磨钻磨除，也可以完全用咬骨钳咬除。笔者花费2个月的时间查阅了数十篇外文文献，研究了各家的手术视频，参考了国内外各家的经验文章，制作了本篇学习笔记。正如前人所述，时至今日对于前床突的磨除究竟哪种方式更有优势，尚无定论。本学习笔记将分别介绍至少六种前床突磨除技术：1.硬膜外前床突磨除技术2.硬膜内前床突磨除技术3.硬膜外和硬膜内杂交技术4.“no-drill”前床突切除技术5.内镜下眶上锁孔入路前床突切除术6.内镜下经鼻前床突切除术由于篇幅所限，本学习笔记分为《前床突磨除技术(上篇)》 和 《前床突磨除技术(下篇)》。本文为《上篇》将重点介绍前三种前床突磨除技术。由于本人水平所限，部分外文文献翻译如存在错误，请批评指正！（参考文献及视频详见文末）：概 述1952年, Hauser and Gass首先报道了硬膜内磨除前床突（ACP）技术。在1980之前，首选硬膜内磨除ACP。于1985年，Dolenc将硬膜外磨除ACP进行推广普及。自此开始了哪种方式磨除ACP更有优势的争论。目前至于ACP磨除方式的选择，主要根据病变的部位、需要暴露的程度及神经外科医生该技术娴熟度、喜好而定。目前的争议主要在于运用该项技术的适应症，以及关于硬膜外或者硬膜内进行操作的利弊。各种改良术式的报道也使得该技术变得“复杂化”，从而消磨了部分神经外科医师对于掌握该技术的热情。目前术中很少进行ACP的磨除，主要是因为考虑到ACP周围结构复杂，磨除ACP风险较大，易伤及周围神经、血管重要结构导致严重并发症。其实磨除ACP并没有这么可怕，在一定程度上磨除ACP是安全的。ACP磨除范围应局限在Dolenc三角内，否则易伤及眼动脉、视神经、动眼神经等重要结构。Dolenc教授并不认为此项技术是一项非常危险的技术，同时勉励年轻医师应该通过不断练习来掌握这些技术。切除前床突目的切除前床突可显露颈内动脉眼动脉段的近端和床突段，并同时轮廓化视神经近端；并可通过安全地部分游离、松解和移位颈内动脉和视神经，扩大视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙，进而更好地显露脚间池。简言之就是：1.确保术中视神经的可移动性。2.可以打开颈内动脉硬膜环，在Dolenc三角处控制颈内动脉。对于前床突部位脑膜瘤病人，硬膜外入路切除前床突对尽早断除肿瘤基底及血供有帮助。前床突切除四个级别
🔴A 迷你前床突切除，切除前床突尖，范围少于前床突三分之一；🔴B 部分前床突切除，切除前床突三分之一；🔴C 次全切前床突，切除前床突三分之二；🔴D 完全切除前床突。相 关 解 剖与前床突磨除术相关的解剖概念包括：前床突、视柱、远环、近环、颈内动脉动眼神经膜、颈动脉窝、镰状韧带、眶颞骨膜返折、脑膜眶带、眶脑膜动脉 等。本文试图用大量图片加少量文字来解释清楚。▼ 前床突前床突(ACP)是蝶骨小翼向后内突起的一对锥形骨性结构，它通过上下两脚与蝶骨体相连。上脚呈水平位，形成视神经管的顶，并与蝶骨平台相互移行。下脚即视柱(Optic Strut )，形成视神经管的下壁及外侧壁，并把蝶骨小翼连到蝶骨基底部，分隔视神经管与眶上裂。
前床突内侧为视神经，外侧为动眼神经，下方为颈内动脉床突段。
前床突表面致密，由皮质骨构成，内部疏松，由松质骨板障构成，有时可见小的静脉管道经过，借此与海绵窦及眶顶的板障静脉交通。气化是前床突最常见的解剖变异，右侧前床突气化率为12%，左侧前床突气化率7%。前床突双侧气化率9% 。气化腔可由鼻旁窦扩展而来，筛窦气房可延续入前床突前根，蝶窦气房也可以通过视柱延伸进入前床突，或两种情况同时存在。去除ACP偶尔会暴露蝶窦粘膜。目前最多见的气化部位是前根。另外，此种变异可见于单侧或双侧。前床突体积巨大或较长时，可突入颈内动脉前曲后部的海绵窦。▼ 视柱视柱(Optic Strut )是从ACP的下缘到蝶骨体的一个骨桥，是分隔视神经管及眶上裂的骨性结构，同时也是连接前床突与蝶骨体的柱状结构。
视柱的形状变化较大，结构类似于下图的三角体。视柱外侧端，其三角形的上边、后边、下边分别毗邻视神经管、颈内动脉C3段、眶上裂。
视柱融入蝶骨体的部位在面向蝶窦一侧形成一个小凹陷，即外侧视神经颈内动脉隐窝(LOCR， lateral opticocarotid recess ) ，此隐窝可深入视柱，因此视柱可因蝶窦向外侧扩展而部分或完全气化，甚至累及前床突。连接海绵窦与眶顶和前床突板障静脉的静脉管道可以延伸至或贯穿整个视柱。LOCR三角形的三条边分别紧贴视神经管、颈内动脉C3段、眶上裂。
▼ 中床突中床突，位于颈动脉沟终末部的内侧面和前床突尖端的内侧，指向上方。中床突的尖端可有骨桥延伸至前床突的尖端，使海绵窦前部的顶壁变为骨环或骨孔，称为颈动脉床突孔(CCF, caroticoclinoidal foramen)，其内有颈内动脉通过。该结构可见于17%的病例，可以单侧或双侧。有时还可见单侧或双侧的从前床突延伸至后床突的床突间骨桥（IOB, interclinoid osseus bridge）。该结构是前床突解剖变异中最少见的情况，发生率约为2.8%。此时磨除前床突变得很困难。
与前床突区域相关的硬脑膜结构包括 镰状韧带、远环、近环、颈内动脉动眼神经膜。游离视神经和颈内动脉，需分别切开镰状韧带和远环。▼ 镰状韧带视神经管上壁后部并非骨性管壁，而是由硬脑膜反折形式的皱襞，这个皱襞称镰状韧带( falciform ligament ) 。镰状韧带经前床突基底部经过视神经管上方 向蝶骨平台延伸。
▼ Dolenc三角磨除ACP后形成前床突间隙，又称为 Dolenc三角（此三角首先由Dolenc提出并详细描述）、前床突三角(clinoidaltriangle)、前内侧三角(anteromedial triangle) 、上三角(superior triangle)等。不同的文献对于Dolenc三角的示意图不完全一致（下面三图来自不同的文献。红色区域表示Dolenc三角）。有学者认为Dolenc三角的空间大小与ACP几何大小密切相关。进行海绵窦上壁的手术可经此三角进入。通过切除前床突及视柱可处理许多眼动脉的动脉瘤、床突段颈内动脉动脉瘤。其解剖边界为：内侧边界：视神经的外侧面外侧边界：进入眶上裂之前的动眼神经底边：视神经和动眼神经硬膜入口之间的小脑幕游离缘。
▼ 远环（上环）、近环（下环）海绵窦的外侧壁存在较薄的脏层和较厚韧的壁层，此两层在前床突处分离，脏层形成海绵窦顶壁并包绕颈内动脉形成近环 (PDR Proximal ring)（下环 lower ring），壁层包绕前床突并环绕颈内动脉形成远环 (DDR Distal ring)（上环 upper ring）。远环向外与海绵窦外侧壁硬膜、向内与鞍隔相移行，是硬膜内外严格的解剖分界线，该环坚韧完整且与床突上段颈内动脉(C2)外膜相互移行，颈内动脉穿过此环即由床突段(C3)移行为床突上段(C2)。远环界定了颈内动脉进入硬膜内腔的分界。远环与颈内动脉黏连紧密，为颈内动脉硬膜外段与硬膜内段之间的一个屏障，近环与颈内动脉之间有间隙。在远环处操作切忌牵拉，以免造成颈内动脉撕裂。
近环与远环之间的颈内动脉(ICA)即为颈内动脉床突段(C3 )。颈内动脉床突段(C3)比较短，近端以近环为界，远端以远环为界，长约为5mm，行于上外侧的前床突和内侧的颈动脉沟之间，前方为视柱，三面环骨。由于颈内动脉床突段全长有呈袖套状的颈内动脉领包裹，所以该段动脉外观粗糙，没有动脉外膜裸露时的光滑平整。由于近、远环在后方海绵窦顶部融合在一起，因此床突段颈内动脉(C3)侧位时外观呈尖端向后的楔形。
▼ 颈动脉窝远环所在平面，从前向后、从外向内，呈现向下倾斜的角度。这一倾斜角度在颈内动脉内侧产生一憩室，即为颈动脉窝(Carotid Cave)，又名颈动脉穴，是一个小的硬膜囊隐窝，位于远环的内侧，骨性颈动脉沟的外侧，穴底即尖端指向海绵窦。该穴深2.64士1.12 mm 。
▼ 颈内动脉领近环与远环之间有纤维膜相连，就像脖领一样环绕颈内动脉，称为颈内动脉领。呈袖套状松散包裹于床突段颈内动脉(C3)外膜的周围，因为近环疏松薄弱，常常不完整，海绵窦内静脉丛也就可沿颈内动脉而延伸至远环，称床突静脉丛。这一空间称作为床突静脉丛间隙。打开颈内动脉领可引起静脉丛出血。
▼ 颈内动脉动眼神经膜近环硬膜在外侧2mm处与动眼神经鞘膜连在一起，称之为颈内动脉动眼神经膜，颈内动脉动眼神经膜是一个微小的结缔组织膜，位于前床突下缘，它构成了海绵窦的真顶。该膜将海绵窦内的静脉结构与前床突所占空间相隔离。这一薄层骨膜与静脉壁融合，并作为颈内动脉出海绵窦腔的界标。
该膜从颈内动脉内侧向动眼神经外侧延伸并覆盖其上，由动眼神经的内侧达后床突。其分隔前床突的下表面和动眼神经，然后继续向内侧延伸,形成硬膜近环。所以如果要切开近环进入海绵窦时，切口处不要超过近环外侧2mm，以免伤及动眼神经▼ 。
动眼神经穿行于海绵窦上外侧壁内，在前床突下方向前进入眶上裂。因此，在切除前床突时，须避免向下方的剧烈操作，因为动眼神经就在前床突下方出海绵窦▼ 。
▼ 眶颞骨膜返折在眶上裂层面，海绵窦外侧壁的外层和内层可被区分，并可小心地将两者钝性分离。内层包含有颅神经，外层即为颞窝硬脑膜的脑膜层。在眶上裂附近，硬脑膜的骨膜层与眶筋膜的骨膜层相延续。因此，眶上裂外侧界的硬脑膜返折实质上由眶筋膜和颞窝硬脑膜融合而成。在眶上裂处，覆盖中颅窝底和海绵窦的硬膜与眶骨膜、眶尖的Zinn 环相连续， 形成硬膜反折， 即眶颞骨膜返折（OTPF orbitotemporal periosteal fold）。
眶颞骨膜返折，其包含有脑膜眶带（MOB meningoortbital band），切开此带约5mm，即可显露眶脑膜动脉，将其电凝后切断。因为泪腺神经位于 眶颞骨膜返折 的内侧。海绵窦内的其他颅神经都位于泪腺神经内侧。眶颞骨膜返折切缘越靠内，海绵窦外侧壁的内层就越薄。因此切开眶颞骨膜返折不可超过5mm。随后即在蝶骨嵴附近沿眶上裂将颞窝硬脑膜从海绵窦外侧壁上钝性剥离开。
术 前 准 备🔴1.对于硬膜外前床突切除术，建议在术前行腰大池引流，因为在术中早期，无法通过打开硬脑膜释放脑脊液来降低颅压，而这将妨碍硬脑膜的剥离。🔴2.术前薄层CT评估前床突、筛窦、蝶窦气化程度 ，这将为术中填塞骨质缺损提供依据，以避免脑脊液漏。术前薄层CT明确有无颈内动脉床突孔、床突间骨桥。进而评估ACP磨除的程度，可减少毗邻结构的损伤，减少并发症的发生。颈内动脉床突孔、 床突间骨桥是硬膜外磨除的禁忌症，需要同时联合硬膜外和硬膜内入路进行操作，因为在硬膜外盲目的扯拔前床突可能导致颈内动脉或视神经、动眼神经的严重损伤。🔴3.术前CTA明确 动脉瘤病变时瘤顶与硬膜关系。动脉瘤顶与前床突硬脑膜相粘连、动脉瘤顶侵蚀床突骨质是硬膜外磨除的禁忌症，需要同时联合硬膜外和硬膜内入路进行操作。术前CTA需明确动脉瘤颈是否累及颈内动脉远环的近端侧。尽管通过切除前床突、打开远环，可获得几毫米的额外空间来暴露瘤颈，但对于一些瘤颈显著扩张而深入海绵窦内的情况，开颅显微镜下夹闭还是很难实施的。🔴4.确认磨钻型号（存在热损失及机械损失）、咬骨钳，有条件可以尝试超声骨刀。硬膜外前床突磨除技术硬膜外前床突磨除技术，由Dolenc教授首先提出，日本上山博康编著的脑动脉手术一书中将其细化为十个步骤，Aaron教授在其《The Neurosurgical Atlas》中也有详细描述（具体均可参考神外资讯相关文章），本文结合上述文章，并参考法国L. Troude、美国Ali Krisht、Aaron教授的手术视频进行讲解。🔴 Ali Krisht、L. Troude教授采用了打开眶外侧壁的方法。🔴 Aaron教授采用了保留眶外侧壁方法。一、首先介绍 打开眶外侧壁 硬膜外前床突磨除技术▼ 1.硬膜外前床突切除术需行翼点或眶颧开颅。本例为右侧额颞翼点入路。
▼ 2.硬膜外入路，骨窗如下：
▼ 3.抬起眶顶后部的硬脑膜，以游离覆盖于前床突的额叶硬脑膜。磨平蝶骨嵴。
▼ 4.充分抬起眶顶和颞极的硬脑膜之后，可见眶上裂处的眶颞骨膜返折。
▼ 5.眶顶外侧壁 磨开一个小孔，可见眶骨膜。
▼ 6.仔细将蝶骨小翼内侧部、眶顶及眶外侧壁打磨，用咬骨钳移除眶顶外侧壁。
▼ 7.在眶上裂外侧可见眶颞骨膜返折，切开眶颞骨膜返折5mm。
▼ 8.沿眶上裂将颞窝硬脑膜从海绵窦外侧壁上钝性剥离开。
▼ 9.显露眶脑膜动脉，将其电凝后切断。扩大颞窝硬脑膜和海绵窦外侧壁内层之间的间隙。同时保护蝶顶窦，直至暴露出三叉神经第二支(上颌神经)为止。这一步骤可将颞叶侧硬膜向后牵拉，实现前床突后表面的充分暴露。用2只脑压板牵开额叶侧和颞叶侧，充分暴露术野空间。
完整暴露前床突的轮廓▼
▼ 10.悬吊硬脑膜、准备磨除前床突
▼ 11.持续冲水，使用大号磨钻将前床突外侧骨质 磨空并咬除。
▼ 12.将显微镜视轴朝外侧方倾斜，继续将外侧部(动眼神经侧)前床突骨质打磨至菲薄并去除。
▼ 13.将显微镜视轴朝内侧方倾斜，将前床突基底内侧部(视神经侧)前床突骨质进行蛋壳化处理，视神经管顶壁打磨过薄，存在热损伤风险。
▼ 14.更换小号磨钻，视神经管顶壁打磨至菲薄并去除
▼ 15.将视神经管外下壁骨性结构（视柱）骨质打磨菲薄后去除。注意深处有膜性结构（颈内动脉动眼神经膜），膜的深处---前床突静脉丛+颈内动脉，保留膜性结构避免出血。
▼ 16.前床突外侧部(动眼神经侧)骨质打磨至菲薄，最后将菲薄的前床突取出
▼ 17.继续咬除视柱。完整暴露右侧 颈内动脉床突段（C3）
▼ 18.切开颈内动脉领，打开颈内动脉领可能引起静脉丛出血。
▼ 19.进一步切开颈内动脉领，游离颈内动脉床突段。
▼ 20.可见颈内动脉床突段已基本游离
▼ 21.尝试临时阻断颈内动脉，以备稍后控制颈内动脉，为夹闭动脉瘤做准备。
▼ 22.填塞止血材料
▼ 23. T型剪开硬脑膜
▼ 24.打开视交叉池，暴露右侧眼动脉段巨大动脉瘤
▼ 25.切开远环及附着的硬膜
▼ 26.暴露 眼动脉，眼动脉段动脉瘤，颈内动脉
▼ 27.临时阻断颈内动脉，再夹闭动脉瘤
▼ 28.剪除远环剩余的硬膜
二、保留眶外侧壁 硬膜外前床突磨除技术Aaron教授在《The Neurosurgical Atlas》中示范了很多关于硬膜外磨除前床突的手术视频，本文选取部分视频并结合文字介绍，简述如下：▼ 1.右侧标准扩大翼点开颅
▼ 2.磨除顺序：蝶骨嵴外侧部 → 蝶骨嵴内侧部 → 视神经管顶壁 → 前床突
▼ 3. 抬起眶顶后部的硬脑膜，以游离覆盖于前床突的额叶硬脑膜。向前床突方向逐步抬起蝶骨嵴内侧部的硬脑膜。将遮挡视野的眶上壁及眶外侧壁骨性突起打磨至平坦，扩大视野。
▼ 4.充分抬起蝶骨嵴内侧部硬脑膜之后，切开脑膜眶带约5mm。
▼ 5.在蝶骨嵴附近沿眶上裂将颞窝硬脑膜从海绵窦外侧壁上钝性剥离开。扩大颞窝硬脑膜和海绵窦外侧壁内层之间的间隙。这一步骤可实现前床突后表面的充分暴露。
▼ 6.磨除蝶骨翼内侧部，可离断前床突的外侧部。注意持续性冲水以避免神经的热损伤。
▼ 7.用小号金刚钻磨除视神经管的背外侧壁，“蛋壳化”覆盖视神经的皮质骨，用一精细刮匙去除该薄层骨质。
▼ 另有文献建议用1mm Kerrison咬骨钳 咬除视神经管顶壁的骨质，避免磨钻对视神经的热损伤。
▼ 8.充分暴露视神经后，用金刚钻磨除前床突中央的松质骨。
▼ 9.对周边皮质骨行“蛋壳化”。这一步骤离断了前床突与视柱之间的最后联系。
▼ 10.用刮匙折断残余的“蛋壳化”的前床突，这一残余部分与床突间韧带和岩前床突韧带之间的粘连需进行仔细的钝性分离。对视神经的直视可避免对其的损伤。用垂体钳取出最后的骨片。静脉性出血可用 凝血酶浸泡后的明胶海绵 适量压迫 来轻易控制。
▼ 11.硬膜外前床突切除术的最终视野，透过硬脑膜可见床突段颈内动脉。随后的硬膜内步骤，将切开镰状韧带和远环，从而在颅底分别对视神经和颈内动脉游离并移位。
硬膜内前床突磨除技术关于硬膜内前床突磨除技术，在《The craniotomy atlas》书中有非常详细的描述，本文将英文版翻译后，介绍如下：硬膜内前床突磨除术的大体过程如下GIF动图：
分步简述如下：▼1.右侧标准翼点或眶颧开颅，沿蝶骨嵴弧形切开硬膜，首先打开侧裂，显露视神经和颈内动脉分叉部。
1.前床突 2.蝶骨小翼 3.眶上裂 4.视神经管顶壁 5.视柱 6.颈内动脉 7.眼动脉 8.后交通动脉 9.视神经10.镰状韧带 11.动眼神经，滑车神经，展神经 12.前岩床韧带▼2.用剥离子触摸前床突，大体了解前床突的边界。
▼3.打开镰状韧带。视神经被镰状韧带固定在视神经管入口附近。用剥离子抬起镰状韧带，并用钩刀或金刚石刀切开此韧带。此步骤可以帮助医生确定视神经管的骨性结构的位置。
▼4.硬膜切口。电凝硬膜，Y型打开硬膜，先从前床突尖端向外侧延伸，再向内侧延伸，跨过视神经管的顶壁。内侧切口要距离视神经管入口前方约5mm。
此外，硬膜切口还可以做以下两种切口▼。
▼5.暴露前床突。 将硬膜分别向内侧和外侧剥离。注意保护内侧的视神经。此步骤将前床突的整体轮廓、视神经的顶壁全部暴露。
▼6.修剪硬脑膜。有文献建议将外翻的硬脑膜剪掉，防止被磨钻卷入。另有文献报道，可以保留硬脑膜，作为保护前床突周围重要结构的一个屏障。
▼7.磨除步骤： 先用一个2mm的金刚砂钻头，平行于水平方向向内侧或外侧磨除，将前床突空心化、蛋壳化。
▼8.前床突气化。正常情况下，前床突是实心的。在此例病人，前床突气化明显，图中可见粘膜显露。此时可以将粘膜推开，填入一小块明胶海绵，将粘膜推向深部。前床突气化术后有脑脊液漏的风险，术后必须使用肌肉填塞或 Lawton yoyo 技术处理（详见后）。
▼9.继续磨除前床突。 下一步是磨除前床突的内侧、视神经的外侧。可以将视神经的虚拟延长线作为参考。必须持续冲水保护视神经。
▼10.打开视神经管 。下一步是打开视神经管顶壁。可以使用2mm金刚砂磨钻头，注意持续冲水，不要压迫视神经。用 视神经的虚拟延长线 预估 视神经管的外侧界。用精细剥离子或神经拉钩 不停的试探视神经管顶壁的骨质，打磨顶壁直到足以将骨质剥除。
▼11.打开视神经管顶壁。 方法有3种：①将整个顶壁磨薄，然后用“蛋壳”技术将其从视神经处向上折断。②将视神经内侧缘、外侧缘、远端的骨头磨薄，将覆盖视神经管的骨头抬起折断，③将两种技术结合。
▼12.进一步打开镰状韧带，可以将视神经移位，以便处理诸如床突旁动脉瘤等情况，
▼13.继续将前床突空心化。通过磨除视神经管的外侧壁可以去除前床突的内侧支点。下一步是磨除视柱，可以用平行于视神经外侧缘的虚拟延长线 估算 视柱的位置。
▼14.移除前床突残端。此时，前床突尖端已完全游离，通常为完整的一块。可能在侧方或后方有部分硬膜与之黏连，可以使用剥离子仔细分离。将前床突尖端取出。
▼15.止血。一般情况下，海绵窦有静脉出血，通过向海绵窦注射纤维蛋白胶来止血。
▼16.磨除视柱。 磨除视柱的剩余部分，以便充分暴露远环。
▼17.修剪远环的硬膜。视神经鞘的外侧部分逐渐延伸到远环。因此，外侧视神经鞘被认为是通向远环的标志。然后向下和向前切开视神经鞘（可参见前述硬膜外磨除术相关动图），直到与远环融合。然后在远环的近端和远端识别ICA。
▼18.移除前床突后观察。远环外侧硬膜较厚，靠近视神经的远环硬膜变薄。可见以下结构：视神经、颈内动脉床突段、远环，海绵窦。
▼ 为了防止脑脊液漏，必须仔细关闭任何气化开放的ACP。我们推荐使用 Lawton’s yoyo 技术。
▼Lawton教授，是美国巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute)的现任所长。其编著的《Seven Aneurysms-Tenets and Techniques for Clipping》一书中也有关于硬膜内磨除术的详细介绍，由于篇幅限制，本文只用下图做简单介绍。
硬膜外和硬膜内杂交技术美国巴罗神经学研究所Lawton教授团队在前床突磨除技术中开展了较多研究，其中2018年2月其团队发表的论文“Tayebi Meybodi A , Lawton M T , Yousef S , et al. Anterior clinoidectomy using an extradural and intradural 2-step hybrid technique[J]. Journal of Neurosurgery, 2018:1-10.” ，详细介绍了定位视柱的方法，并将硬膜外和硬膜内技术结合来磨除前床突，同时避免了硬膜外和硬膜内技术的缺点，笔者认为此方法值得推广，介绍如下：▼本技术最大的特点就是找到了视柱的标志线（B线 见下图）。准确定位视柱的位置。在单纯硬膜外或硬膜内磨除前床突技术中，以前无法准确定位视柱的位置。
A线是从视神经孔的前内侧缘 到 眶上裂的外侧缘。B线是 从视神经孔的后外侧缘 向外侧画一条平行于A线 的线。B线与视柱相对应。B线是硬膜外磨除范围的后界。可以保证视柱的后半部分不能在硬膜外被磨除，从而保护视柱毗邻的颈内动脉。B线后方的结构，等到硬膜内阶段磨除。
在硬膜外，先进行简单的操作，包括 视神经管顶壁和将前床突从蝶骨小翼上断开 。剩下的部分较困难的操作在硬膜内操作，可以在直视下保护毗邻的重要结构。分步介绍如下：▼1.右侧额颞翼点入路，以尸头标本做示范。
▼2.右侧额颞入路，剥离额部硬脑膜
▼3.将蝶骨嵴磨平
▼4.显露眶脑膜动脉，将其电凝后切断
▼5.切开眶颞骨膜返折，以便更好地暴露蝶骨小翼。将颞部硬脑膜从蝶骨大翼上剥离。
▼6.将额部硬脑膜从眶顶剥离，以暴露视神经孔。
▼7.A线是从视神经孔的前内侧缘 到 眶上裂的外侧缘。线A的最外侧端是 脑膜眶带的最外侧点，这与眶上裂的外侧终点相对应。B线是 从视神经孔的后外侧缘 向外侧画一条平行于A线 的线。
▼8. 以A线和B线为界的梯形区域内进行磨除
▼9.在高倍镜下，仔细磨除视神经管上壁的骨质，注意保护视神经。
▼10.硬膜外阶段结束。详见标示图。
▼硬膜外阶段是在以A线和B线为界的梯形区域内进行磨除。此步骤可以将ACP与视神经管顶壁和蝶骨小翼分离。此阶段并没有磨除视柱，并没有涉及毗邻眼动脉或颈内动脉的操作，唯一一个需要保护的重要结构就是视神经，等到硬膜内阶段时便可以在直视下磨除前床突，有利于保护前床突周围的神经血管。
▼11.打开硬膜，解剖侧裂 。 ★ 为前床突。
▼12.从前床突尖端纵行切开硬膜至眶上裂方向。将切口修剪成Y型，从而暴露整个前床突。
▼13.在直视下，用磨钻磨除剩余的前床突以及视柱。只要在硬膜内首先磨除视柱，就可以将前床突整块摘除。而且硬膜内磨除的骨沫很少（蛛网膜下腔的骨沫可引起术后头痛，因此应该尽量减少硬膜内使用磨钻的时间）。
▼此时可非常简单就可确定视柱的位置，有利于保护位置变异的眼动脉，因为眼动脉有时会起源于床突段或海绵窦段颈内动脉，穿过视柱或眶上裂进入眼眶。▼下图可见 眼动脉的4种变异。
▼14.前床突磨除后，如下图：
▼总结：本技术大部分的操作是在硬膜外完成，减少了硬膜内操作，减少了蛛网膜下腔骨沫的残留、有利于减少术后头痛的发生。减少了颞叶硬脑膜固有层从海绵窦外侧壁的剥离，有利于减少出血和海绵窦侧壁神经的损伤。小 结硬膜外前床突磨除术优点1.在硬膜外间隙对蝶骨嵴内侧部和前床突进行充分骨质磨除，硬脑膜起到了保护硬膜内神经血管结构的作用。2.对于有适应症的病变，磨除的技术和范围很少有变异。3.该技术尤其适用于蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，术中早期即可实现控制肿瘤基底和视神经减压的目的，可切除肿瘤浸润的前床突，而对视神经的早期减压也可减少在处理肿瘤主体过程中对神经的牵拉损伤。4.在硬膜内无骨沫残留。5.该技术也是经硬膜外中颅底入路处理海绵窦病变的步骤之一。缺点1.无法在直视下观察硬膜内前床突周围的神经血管。而且由于剥离硬膜固有层，增加硬膜外出血以及海绵窦内神经损伤的机会。2.在没有分离侧裂的情况下，过度牵拉额颞叶。3.存在 颈内动脉床突孔 和 床突间骨桥、动脉瘤顶与前床突硬脑膜相粘连、动脉瘤顶侵蚀床突骨质的病人 无法实施硬膜内前床突磨除术优点1.直视下操作，有效保护毗邻的神经血管结构。2.该技术需要切除的前床突骨质较少，对于有适应症的病变，磨除的技术和范围有很大的选择性。3.该技术适用于眼动脉和床突旁动脉瘤的夹闭，磨除范围可根据实际需要而定。由于直视硬膜内结构，故可避免导致动脉瘤术中破裂的操作。4.存在颈内动脉床突孔和 床突间骨桥的病人、动脉瘤顶与前床突硬脑膜相粘连、动脉瘤顶侵蚀床突骨质，均需要使用硬膜内技术或杂交技术。5.硬膜内操作可避免不必要的骨质磨除，减少破坏蝶窦甚至是筛窦的机会。因此引起脑脊液鼻漏的概率较硬膜外操作小6.动眼神经损伤的风险，也是硬膜内较硬膜外操作略为安全，其原因可能在于前者能在早期即磨除前床突内侧的骨质。缺点1.磨除骨质时，有损伤周边硬膜内结构的风险2.蛛网膜下腔会残留骨沫3.硬膜内磨除前床突时需要特别留意视柱的位置▼ 个人意见：🔴1.蛋壳化前床突能保证操作的安全。可保证前床突切除术的安全性。🔴2.无论使用何种技术来切除前床突（磨钻或超声骨凿），操持充足的冲洗是防止视神经热损伤的最重要环节。前床突切除术主要并发症为术后的新发视野缺损或原有的视野缺损加重。目前，主流的观点还认为是术中磨钻、超声骨刀的热效应传导所致，因此，操作时如何磨钻、超声骨刀、咬骨钳相互配合使用，术中的持续滴水，靠近视神经部分的骨质尽量用椎板咬骨钳处理，均是减少视神经热传导的策略。🔴3.右侧前床突磨钻方向宜顺时针，左侧前床突磨钻方向宜逆时针，防止钻头打滑。🔴4.硬膜内操作时，如果担心磨钻对周边组织结构的副损伤，可在显微镜术野旁垫剪好的手套片 或 湿明胶海绵 来替代棉片，以防止磨钻将棉片搅起，伤及脑神经组织。🔴5.部分学者认为为了防止术后出现术中没有发现的脑脊液漏等情况，术中磨钻所到之处，都应该给予骨蜡封闭，或者使用一小片颞肌填补前床突骨质缺损，并用纤维蛋白胶加固。防止术后脑脊液漏和气颅。还有学者建议：关颅前，在额部硬脑膜和鞍结节、蝶骨平台之间放置一个游离的颅骨骨膜片，可以有效防止脑脊液漏。▼ 术后注意事项监测患者有无脑脊液鼻漏、视力改变及复视。术后鼻漏的处理首选短期腰大池引流，该处理常可有效控制脑脊液漏。如果无效，则需再次行手术填补前床突骨质缺损。▼ 最终，术者的偏好和熟悉度也是决定硬膜外还是硬膜内进行操作的重要因素。只要术中正确使用磨钻，不损伤蝶窦粘膜，积极行颅底修补，术后使用抗菌素，磨除ACP可能存在的风险和并发症是可避免的。参考视频（扫描二维码即可直接播放）参考文献：1. Tayebi Meybodi A, Lawton M T, Yousef S, et al. Anterior clinoidectomy using an extradural and intradural 2-step hybrid technique[J]. Journal of Neurosurgery, 2018:1-10.2. Fuminari K , Mika K , Tooru I, et al. Endoscopic Extradural Anterior Clinoidectomy via Supraorbital Keyhole: A Cadaveric Study[J]. Operative Neurosurgery(suppl_2).3. Chi JH, Michael S, Sandeep K, et al. The 'Yo-Yo' Technique to Prevent Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea after Anterior Clinoidectomy for Proximal Internal Carotid Artery Aneurysms[J]. Operative Neurosurgery(suppl_1).4. Jean W C . How I do it: extradural clinoidectomy[J]. Acta Neurochirurgica, 2019(4).5. Noguchi A , Balasingam V , Shiokawa Y , et al. Extradural anterior clinoidectomy. Technical note[J]. Journal of Neurosurgery, 2005, 102(5):945-950.6. Alexandre Y, Alvaro C, Carolina M, et al. Microsurgical Anatomy and Approaches to the Cavernous Sinus[J]. Operative Neurosurgery(suppl_1).7. Kiran N A S , Sunil Valentine Furtado. How I do it : Anterior clinoidectomy and optic canal unroofing for microneurosurgical management of ophthalmic segment aneurysms[J]. acta neurochirurgica, 2013, 155(6):1025-1029.8. Troude L , Bernard F , Bauchet G , et al. Extradural resection of the anterior clinoid process: How I do it[J]. Neurochirurgie, 2017.9. Kulwin C , Tubbs R S , Cohen-Gadol A A. Anterior clinoidectomy: Description of an alternative hybrid method and a review of the current techniques with an emphasis on complication avoidance[J]. Surgical Neurology International, 2011, 2(1):140.10. Lehmberg J, Krieg S M, Meyer B. Anterior clinoidectomy[J]. Acta Neurochirurgica, 2013, 156(2):415-419.11. Cheng Y, Wang C, Yang F, et al. Anterior Clinoid Process and the Surrounding Structures[J]. Journal of Craniofacial Surgery, 2013, 24(6):2098-2102.12. Avci, E. Bademci, G. Ozturk, A. Microsurgical Landmarks for Safe Removal of Anterior Clinoid Process[J]. Min Minimally Invasive Neurosurgery, 2005, 48(05):268-272.13. Xu B N, Sun Z H, Romani R, et al. Microsurgical management of large and giant paraclinoid aneurysms[J]. world neurosurgery, 2010, 73(3):137-146.14. Dwight P M D. Optic strut: Posterior root of sphenoid[J]. Clinical Anatomy, 1989, 2(2):87-92.15. Chapman P R, Bag A K, Tubbs R S, et al. Practical Anatomy of the Central Skull Base Region[J]. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 2013, 34(5):381-392.16. Yonekawa Y, Ogata N, Imhof H G, et al. Selective extradural anterior clinoidectomy for supra- and parasellar processes[J]. Journal of Neurosurgery, 1997, 87(4):636-642.17. Noguchi A, Balasingam V, Mcmenomey S O, et al. Supraorbital craniotomy for parasellar lesions[J]. Journal of Neurosurgery, 2005, 102(5):951-955.18. Singh A, Wessell A P, Anand V K, et al. Surgical anatomy and physiology for the skull base surgeon[J]. Operative Techniques in Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 2011, 22(3):184-193.19. Chang, John D. THE 'NO-DRILL' TECHNIQUE OF ANTERIOR CLINOIDECTOMY[J]. Operative Neurosurgery, 2009, 64:ons96-ons106.20. Vajkoczy P. Intradural versus Extradural Removal of the Anterior Clinoid Process[J]. world neurosurgery, 2012, 77(5-6).21. 李玲玲. 鼻内镜下外侧视神经颈内动脉隐窝区域的解剖学研究[D].22. 崔壮, 沙成. 从硬膜外磨除前床突的显微解剖研究及手术应用[J]. 中华神经科杂志, 2009, 42(12):842-844.23. 朱蔚林, 黄勤. 经Dolenc入路处理前床突区病变的显微外科解剖[J]. 中华神经医学杂志, 2003, 002(006):410-413.24. 朱荣华. 前床突及其周围结构的显微解剖学研究及临床意义[D]. 2016.25. 梁建涛. 前床突旁区及海绵窦外侧壁的显微解剖研究[D]. 山西医科大学, 2003.26. Takahashi J A, Kawarazaki A, Hashimoto N. Intradural en-bloc removal of the anterior clinoid process[J]. Acta Neurochirurgica, 2004, 146(5):505-509.27. Daniel Kim. Rhoton`s Cranial Anatomy and Surgical Approaches[J].28. Nagel H D, Stumpp P, Kahn T, et al. The Meningo-Orbital Band: Microsurgical Anatomy and Surgical Detachment of the Membranous Structures through a Frontotemporal Craniotomy with Removal of the Anterior Clinoid Process[J]. Journal of Neurological Surgery Part B Skull Base, 2014, 75(02):125-132.29. Xiao L, Xie S, Tang B, et al. Endoscopic endonasal anterior clinoidectomy: surgical anatomy, technique nuance, and case series[J]. Journal of Neurosurgery, 2019:1-11.30. Andreas Raabe, et al. The Craniotomy Atlas[M]. Thieme Publishers, New York, Stuttgart. 2019.