《陈潮祖医案精解》——尿血（一）

李某，男，32岁，2002年1月28日初诊。

自述小便尿血已近半年，遇劳加重。曾经西医检查，既非尿路炎症，也非尿路结石损伤出血，亦排除了肾系结核出血，原因至今不明。多方医治，其效不显，困扰多时，情绪受阻，苦不堪言。小便红赤，尿量正常，一般无灼热感，但若食辣过甚即觉小便灼热，但不痛，大便1日1行，质偏干，时觉心悸气短，口渴喜饮，饮食、睡眠正常，无腰痛感，舌尖微红，舌质偏嫩，苔薄黄少津，脉沉细。

处方一：参芩乌黛汤（陈老自制方）

柴胡 25g   黄芩 10g   法半夏 15g

生姜 10g   人参 15g   甘草 10g

大枣 15g   乌梅 15g   青黛 10g（包煎）

水煎服，3剂

2月18日二诊：服上方3剂后即未出血，心中大喜。正值年关将近，遂刻意停药观察，现已停药半月，未见尿血复发。观其舌淡红，苔薄白，脉沉偏细。虑其病程较久，脉仍不足，故再书上方，嘱其递进3〜6剂，以免复发。2个月之后，因其带另一病人来诊，方知尿血已愈未发。

【侍诊心得】 本案病情简单，以尿血为其主症，且西医检查未发现明显异常，按说易治，但何以久治不愈？陈老云：究其原因，恐受常规思维所囿，导致辨证不明。一般辨治尿血，多从肾系入手，实证常见热灼肾络或下焦湿热蕴结，虚证责之肾虚使然，或肾阴亏耗，虚火灼络；或肾阳受损，气虚不固。实则利尿通淋，清热止血，方选八正散、小蓟饮子之属；虚则益肾止血，阴虚常用知柏地黄丸合二至丸，左归丸于证亦合，阳虚常投肾气丸或右归丸加艾叶、血余炭以温阳摄血。

但殊不知肝藏血，血行于脉，有赖肝为疏调，气为固摄；少阳三焦为人体气血津液的循行通路，血脉运行，有赖三焦疏利通畅。如果肝经有热，疏泄失常，血则无以内藏；若肝气虚损，不能固摄，血亦可溢于脉外；三焦不利，血行受阻，也可成为离经之血；上述病机，亦是辨治出血的依据，却常为世人忽略。此案尿血，血色鲜红，伴舌红，苔黄少津，为血热之象；而病程迁延，时觉心悸气短，脉沉细为不及之象，皆提示气虚不摄；尿中见血，提示血络破损，血溢脉外。

综合上述，病机有热迫血溢，气不摄血，血络破损三种病理存在，治宜清泄肝热，益气摄血，敛肝止血，多管齐下，才与机制相符。而能发挥上述三方作用的，惟参芩乌黛汤。方中黄芩擅清肝经气热，青黛擅清肝经血热，柴胡疏肝理气，杜绝气再郁结化热，则血能内贮于肝而不外泄；人参、甘草、大枣补益元气；半夏、生姜运脾和胃，使中焦健运则卫气有源，血得气摄则血不外溢。复用乌梅敛肝止血，遂呈清肝宁血，益气摄血，敛肝止血俱备之方，所以用治出血，疗效甚佳。

【按语】 参芩乌黛汤系陈老承杨仁斋《直指方》谓“小柴胡汤加乌梅能治诸热出血”之意，加擅清肝经血热的青黛而制，载于《中医治法与方剂》，主治气虚肝热，血溢脉外之下部出血。临证运用，不限于下部出血，如果减去生姜，柴胡改用青蒿，则上部吐血、咳血、鼻衄、体表发斑，证属肝热、气虚机制同时存在，亦可使用。若欲增强清热止血作用，可加炒地榆20g；若欲增强收涩止血作用，加入乌贼骨30g，茜草10g。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰