耕铭医轩|详解麻附细辛、麻附甘草汤兼谈“发热”之重要性

《伤寒论》第301条：

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄细辛附子汤方

麻黄二两，去节  细辛二两  附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

这一条我们要重点谈一谈。三阴病一般是“无热恶寒”的，“无热恶寒发于阴”嘛。出现“发热”为反常现象，因此在这条里谓之“反发热”。《伤寒论》第7条讲过“发热恶寒发于阳”，“阳”实际上指代的是太阳病，而《伤寒论》第1条又讲过“太阳病脉浮”，这就又与“脉沉”出现矛盾了，所以301条里讲的是“反发热脉沉”，强调了“反”字背后的用意。

“始得之”很重要，它强调的是一种阴性病初期邪在表的状态，如果没有及时从表截断，患者很容易会出现邪入太阴和厥阴的危险。这种情况很常见，很多老年人都是因为一次不经意的感冒而导致邪犯三阴，最终引起多脏器功能衰竭而撒手人寰；再就是很多癌症患者在被明确诊断出癌症之前的数年期间都会伴有长期的异常低热、发热。大家把少阴篇学明白了，就可以完全避免这种风险，给我们身边的人以最大的健康保障。课后建议大家自行研读《医经解惑论》太阳篇大意伤寒一条及桂枝汤、麻黄汤论一篇，比来比去比的还是基础，表的问题怎么强调也不为过。

方中麻黄破阴除寒从表分消，细辛是少阴的特效解热镇痛剂，主发散阴邪，附子用以扶正温阳。最后还需要大家再思考一个问题：“发热”对于人体到底意味着什么？既然存在就暗示着它有充分的合理性。实际上这是一个开放性问题，本身并没有一个固定的答案。我个人理解，发热主要是为了提高机体的代谢率，它实际上是EP分子在交叉促进与帮助体内免疫系统良性应激过程中的一个附属的生命活动，促进免疫应答是其核心目的，一旦出现了在临床治疗中可控可操作的正邪交争的“调定点”，我们就会有更大的治疗把握。所以，促进人体正气恢复、自我排邪的趋势是中医治疗任何疾病的关键。严格来讲，这种趋势除非在极个别情况（反应过度，如阳明病），是容不得抑制与打压的。举个很简单的例子，后抗生素时代下的中国人个个都是“林妹妹”，想找出个“扈三娘”比登天还难。

《伤寒论》第302条：

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两，去节  甘草二两，炙  附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

“以二三日无证，故微发汗也”是注文，在《康平本》中刻的是“以二三日无里证，故微发汗也”，多了一个“里”字，从侧面暗示了少阴病的病理次第还是偏于表的。甜不过甘草，这张方子多了甘温培阳的特质，去掉了细辛，也就少了些辛散凝寒的功效。倘若少阴表病已出现陷里的趋势的话，麻附辛、麻附甘就不能用了，是会引起误治的。

《伤寒论》91条有云：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”《伤寒论》92条有云：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。”由此观之，三阴病临证上尤以辨明桂枝汤之心阳部于表与四逆汤之肾阳治于里的使用法度章程为要，倘若表里俱病，心阳、肾阳皆衰者，宜四逆桂枝汤（即吴佩衡所创“大回阳饮”），桂枝宜选用上等油桂较妥。若兼有少阴里证，则宜仿照前述四逆桂枝汤，作四逆麻附细辛汤主之。