晚期肝癌：7种新药引领的全身治疗

在过去的三年中，FDA批准了7种新药（单独或联合使用）来帮助治疗肝细胞癌（HCC）患者。美国临床肿瘤学会专家组成员Renuka Iyer博士在接受采访时说，尽管现在有比以往更多的药物，但在临床试验中没有进行任何正面对比，许多研究是与安慰剂相比进行的。因此，尚不清楚基于迅速发展的数据如何更好地治疗患者。

因此有必要提供一些一般性指导，以使临床医生可以针对全身性治疗的特定问题寻求帮助。一线和二线治疗方法已详细考虑了Child-Pugh分类和ECOG表现状态（图1）。靶向疗法，例如贝伐单抗；酪氨酸激酶抑制剂（TKI），例如索拉非尼或乐伐替尼；潜在的治疗选择包括免疫检查点抑制剂阿特珠单抗，派姆单抗和纳武单抗。

一线治疗

如果患有Child-Pugh A级且ECOG表现状态为0到1，大多数晚期HCC患者可以预先给予阿特珠单抗和贝伐单抗的联合治疗。此外，在处理食管静脉曲张后，可以采用该方案。

该建议基于对3期IMbrave150随机临床试验进行的中期分析，该结果表明阿特珠单抗和贝伐单抗的联合治疗于索拉非尼。对于大多数一线肝癌患者来说，这是目前首选的治疗方案。索拉非尼仍然合理，但是，在没有禁忌症的情况下，阿特珠单抗和贝伐单抗的联合治疗具有随机3期研究的更好疗效数据。

在12个月时，使用阿特珠单抗和贝伐单抗的OS比例为67.2％（95％CI，61.3％ -73.1％），而索拉菲尼为54.6％（95％CI，45.2％-64.0）。OS的危险比为0.58 ，比已有的治疗方法有40％的改善。尽管有令人鼓舞的OS发现，但阿特珠单抗和贝伐单抗有发生出血并发症的风险。在开始治疗的6个月内，患者应进行食管胃十二指肠镜检查。

禁忌症包括自身免疫性疾病，乙型肝炎或丙型肝炎，合并感染或中风的患者，或接受抗凝治疗的患者，这些患者应跳过阿特珠单抗和贝伐单抗并开始使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）进行治疗，例如索拉非尼或乐伐替尼。

二线治疗

如果患者在阿特珠单抗和贝伐单抗治疗后进展，并且是Child-Pugh A级，并且ECOG表现为0到1，则可以接受索拉非尼或乐伐替尼作为二线治疗。

他补充说，尽管在考虑谁可以接受TKI治疗时年龄不是一个因素，但合并症需要综合考虑。例如，在患有严重血管疾病或潜在的ECOG功能状态受损的患者中，或在患有中风的患者中，临床医生应谨慎行事。

二线治疗的其他选择是使用另一种TKI，例如卡博替尼，雷莫芦单抗或瑞戈非尼。瑞戈非尼适用于先前索拉非尼耐药随后有所进展的患者。雷莫芦单抗仅被证明对二线治疗中AFP水平为400 ng / mL或更高的患者有效。然后卡博替尼限制较少。这些药物都可以视为阿特珠单抗和贝伐单抗治疗后的二线治疗推荐的等价药物。

专家组建议在有阿特珠单抗和贝伐单抗禁忌症、或不能耐受TKI的患者中使用pembrolizumab或nivolumab。在二线治疗中，对于状态良好的患者和Child-Pugh A级患者，使用纳武单抗和依匹莫单抗（Yervoy）的数据正在不断发展。

组合疗法是未来吗？

至少有3项主要的一线临床试验已接近完成，应于明年发布。这些研究可能取代一线治疗的其他组合。该试验包括免疫疗法加TKI的组合，例如尚未接受全身性治疗的晚期疾病患者，与索拉非尼对比，接受卡博替尼联合Atezolizumab的联合治疗，或PD-1或PD-L1加CTLA-4抑制剂的联合治疗。

1期临床试验也正在研究HCC患者的T细胞疗法以及局部疗法与全身疗法的组合。专家们也提出了对遗传和生物标志物的未满足需求，这也有助于指导晚期HCC的治疗决策。尽管发现一部分HCC患者具有FGF19，并且已经有一些关于FGFR4抑制剂发展的早期数据，但专家组评论说，尚未确定其有效性。在肝癌患者治疗中，关键要素是确保他们由多学科进行评估。

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