美国病例分享：高危前列腺癌患者的治疗

患者病例介绍

75岁男性，反复右臀部疼痛。PSA：32.6ng/ml，LDH 415U/L。骨扫描、腹盆CT：未见异常。前列腺活检：T2N0M0，前列腺腺癌，高危，组织学分级4（Gleason 8分）。当地医院考虑年龄大，给予外放疗+雄激素剥夺治疗（ADT）。半年后复查无法检测到PSA。

2年后，患者出现髋关节疼痛，PSA：29.4ng/ml，T: 10nmol/L。骨扫描：两个骨转移灶，大小分别为0.8、1cm。CT：左侧骨盆有一大小为2.1cm淋巴结肿大。

评估为：转移去势抵抗型前列腺癌。美国肿瘤学家Anthony A. Meluch医学博士分享了该患者的治疗。

该患者前期治疗是否正确？

如果根据局部疾病对该患者进行分类（低危组，有利中危组，不利中危组，高危组，极高危组），那么他属于高危组。对于这些患者，尤其是这类典型的老年患者，需要观察并做出明智的决定。是否可以做手术？是的，但是对于75岁的人，确定要这样做吗？

放疗是一个很好的选择，标准时机是18个月。有多种试验比较了6个月、18个月、36个月的蕞佳放疗时机，18个月是更好。我也会使用破骨细胞药物。

使用阿比特龙和恩杂鲁胺是否有先后顺序？

对于靶向治疗，无论我们使用恩杂鲁胺还是醋酸阿比特龙，您都必须对患者进行分析。我们不知道一个比另一个更好，因为还没有对它们进行比较。但是它们具有不同的毒性谱，阿比特龙需要与泼尼松联用。使用阿比特龙，如果他们患有糖尿病和其他内分泌问题，也许就需要用另一种药物。在患有严重神经功能障碍的人中，恩杂鲁胺有一些风险。

如果我们能够为那些转移性疾病有限的患者提供靶向雄激素剥夺治疗，我将使用它。一项2期试验，其中患者首先服用恩杂鲁胺或阿比特龙，然后出现进展后转用另一种疗法。在该试验中，按照影像标准和PSA，先用阿比特龙治疗缓解率略高，但是恩杂鲁胺的二级反应率却更高。总体生存率和结果几乎相同。

恩杂鲁胺治疗后，阿比特龙通常没有太多的活性。恩杂鲁胺的应答率约为20％。如果患者患有雄激素受体剪接变异体7 [AR-V7]阳性疾病，则他们不会对任何一种药物产生反应。

在这个患者中，二线治疗我可能会使用二代雄激素受体抑制剂（恩杂鲁胺），并考虑放疗。该患者之后使用恩杂鲁胺，160mg，每天一次。8个月后，患者的PSA60.7 ng/ml。盆腔CT提示左侧盆腔淋巴结增大。骨扫描显示疾病进展。

转移性前列腺癌的治疗？

对于转移性疾病，您为该患者提供哪些一线全身治疗？多西他赛是一种很好的药物，FIRSTANA试验比较了多西他赛与卡巴他赛。总体而言，生存分析相当，是非劣性的结果。多西他赛的应答率略高，但毒性也更高。

患者接受多西他赛75mg/m2，每3周一次，以及口服强的松5mg, 每12小时一次。4个周期后，患者出现神经病变、指甲凹陷、口腔炎，停用多西他赛。PSA升高为75.1ng/ml，LDH 870U/L.

尽管他在使用多西他赛方面有些困难，但卡巴他赛也很合理，尤其是在20mg / m 2的剂量下。CARD试验是一项适合该患者描述的患者的4期研究或上市后研究。这是一项多中心国际试验，所有患有转移性去势抵抗性前列腺癌的患者，既往曾接受多西他赛治疗，并接受过1种靶向AR的药物，恩杂鲁胺或阿比特龙。PFS的主要终点显示卡巴他赛与阿比特龙/恩杂鲁胺相比在统计学上显著改善，分别为8.0个月和3.7个月。卡巴他赛组的疗效优于二线激素疗法。

我不会使用镭223，至少不会在前面使用，特别是对于患有淋巴结和软组织转移的患者。这时，应先检查一下他的基因检测，看看他是否患有DDR [DNA损伤修复]基因异常之一。

小结，该患者接受正确的治疗方案依次是：前列腺癌外放疗+雄激素剥夺治疗（ADT）；恩杂鲁胺+骨转移灶放疗；卡巴他赛。

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