王四进老师讲伤寒论（55）
第五十五讲 讲于2015年6月14日
旋覆代赭汤主要是用生姜五两去胃中痰水，旋覆花用了三两代赭石用了一两，只是为了去嗳气。一个病人吐得厉害，几乎三四天吃不了东西。食后即吐有味的一般是热证，胰头、幽门有热、水肿、梗阻了，应该用大黄甘草汤。朝食暮吐一般是寒证，吃什么还吐什么不酸不臭的，这个就不能看脉象了。三天没吃他的脉就沉细了，舌苔不黄腻就没有热象了，以前他的肝不太好肝脉就特别沉。我想这是少阴吴茱萸汤肝寒的吐，后来认定是大黄甘草汤证，配上旋覆代赭汤的代赭石降逆气。而且咸味的旋复花和苦味的代赭石咸苦还有强心的作用，他吃了一副药就不吐了，热象就上来了。能吃了胃气就恢复了，问诊就非常重要了。妊娠呕吐就是胃气不和了，一般用桂枝汤调和营卫、健胃就好了，或者是半夏人参甘草汤。大黄是妊娠的禁忌药，这是《金匮》里面的方子，有半夏、甘草、人参、生姜。有水饮舌苔白白的，半夏生姜泻水饮，人参甘草补胃气。妊娠呕吐的寒热症状都不明显，孕妇用药必须小心，用平和药不伤胃气、不伤胎儿。旋覆代赭汤还可以治疗食道炎、反流性胃炎，从下往上的烧心，这时可以配上大柴胡汤。就是中焦的热太厉害了，太阳表症入阳明化燥热了，入到肝胆就成火了。热火一起上冲，胃酸就反逆到食道里面了，要用大柴胡汤把火降下来清掉，再用旋覆代赭汤就好了。西医用的去酸的奥美达坐等药会伤肝的，抑制住肝脏分泌酸汁了，但热不去会引起胆囊炎、胰腺炎等别的病来。大柴胡汤症就是中焦这一块太厉害了，胆汁黏稠变成胆结石，胆汁返流到肝上引起脂肪肝。三高症、甘油三酯脂高都是这样引起来的，只要是两个关脉的肝胆脉和胃脉比较大就要泻。便秘得厉害可以加二三十克芒硝，彻底让他拉净。能吃能喝的人肠胃里都有热，胃热才能消谷。
第一百六十二条，“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。方二十四。麻黄（四两） 杏仁（五十个，去皮尖） 甘草（二两，炙） 石膏（半斤，碎，绵裹）。右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云黄耳杯”。以前下后不可用麻黄汤，可以用桂枝汤，这里不让用桂枝汤是怕你用成桂枝加厚朴杏子汤了。那是太阳受风，表虚恶风、肺气不利引起的咳嗽，麻杏石甘汤是肺热引起的咳嗽，外面有寒或者无寒。有热就不能用桂枝，要用石膏去清肺热，这是不怕风的。而且舌苔会干黄，寸脉和尺脉还会洪大有力一点，而且是热黏汗、有口气、黏黄痰、白不好吐出来。虚症的桂枝汤是脉浮缓没有力量的，出汗时比较清稀的、痰好吐。这里说的喘是咳喘都有，一个咳嗽发烧的小孩输液半个月，后来就开始喘了。用麻杏石甘汤加减来治就好了，长期肺热清不掉就会得哮喘的，桂枝汤证和肺热都有的是桂枝二越婢一汤。表虚发烧愿意盖被子，但是咳嗽无痰，舌干愿意喝水。麻黄汤转到大青龙汤是表闭无汗，恶寒发热，皮肤干烫，咳嗽严重、嘴唇干燥起皮，这是桂枝汤转成桂枝二加越婢一汤了。
第一百六十三条， “太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。方二十五。桂枝（四两，别切） 甘草（四两，炙） 白朮（三两） 人参三两 干姜（三两）。右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服”。表证是恶寒发热、浑身骨节疼的麻黄汤证，外证是不烧，但是关节疼、脉浮、头项强疼、口干苦的桂枝汤证。发烧的感冒小孩们才有，外证要用葛根汤解决了，用泻药就会表邪入里。表热就陷到肠胃里面协表热而下利了，还会发烧，泻得厉害就伤到脾阳了。葛根汤证也有下利和便秘，吃了不消化的东西就会湿热下利，但不是太阴证。葛根芩连汤证表里皆热也会下利，是大便稀臭黄的热利，不恶寒可能恶热，汗出而喘、脸红、脉浮数。用葛根解外面的阳明热，黄芩、黄连清肠胃里的热。那几个泻心汤也都有下利，也有心下痞硬。那是误下后寒热错杂，上焦有火、肠胃有寒，可能有呕。桂枝人参汤证是外面发烧、里面下利清谷、不太黄臭、比较散、好拉、肚子满闷不舒、没有呕，不是比较黏的痢疾，平常就脾胃不好。大黄黄连泻心汤也是表证误下心下痞、寸脉浮、心烦、舌苔发红、或者还有口鼻出血，那叫火痞、纯热痞。这里是表寒里寒的纯寒证，脾胃脉沉缓迟了，人参汤就是理中汤，人参健胃、生津、治痞的作用。肠胃津液、气机运转痞塞就通了，可以表里双解了，汗法、利尿、通大便同时解也可以。或者解表的药量大一点，清里的药量小一点。协热不是把外面的热引导里面了，表热就是外面发烧不一定是热，实际上是真寒假热。虽然发烧但恶寒、怕风，因为用了桂枝，体质差肠胃不好的人有风寒自己赶不出去。再吃坏肚子拉稀，肚子就痞硬了。用桂枝轻清解表是后下的，时间长了就重浊往里温心阳了，因为辛香的桂枝有一种挥发油，所以要先煮理中汤。武火急煎二十多分钟是治表退烧的。
第一百六十四条，“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。二十六”。泻后发汗就不对了，应该先用麻黄汤发汗后下，还有恶寒那就是表没解开。大汗不一定能把表邪去掉，正气不足发汗只是伤正气、邪出不去，汗出不彻就容易转入阳明大青龙汤证了。解表用桂枝汤不能用麻黄汤，热痞用大黄黄连泻心汤，关脉和寸脉是浮大的，而且火不降心烦、舌红、小便黄。里面不虚就没有下利、只有痞，用葛根芩连汤也可以，或者先解表后攻里。