骨科精读 | 前交叉韧带重建手术治疗全过程，一篇搞定！

关节镜下前交叉韧带（ACL）重建目前已经是我们国家一种非常成熟且普及的手术，每年为大量的病人解除了伤痛，恢复了运动功能。但对于一些手术经验不是很多的医生来说，仍然感觉到此手术操作艰难，耗时较长。

关节镜下ACL重建并不是一个艰难的手术，如何能够快速完成ACL重建手术？手术经验当然有极大的帮助，但高度重视、认真计划、规范操作、减少干扰无疑是能够大大地缩短手术的时间。

前交叉韧带的解剖

前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连；

股骨附着点位于股骨外髁的后内侧部，胫骨附着点位于胫骨髁间棘前侧与外侧半月板前角之间；

ACL走行比较陡直，倾斜角度至少应与Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线，指股骨后侧面和ACL胫骨附着点之间的连线）相一致；

根据前交叉韧带胫骨附着点的位置将其分为前内侧束（anteromedial, AM）和后外侧束（posterolateral, PL）两部分。

前交叉韧带重建手术

下面我们以常用的腘绳肌腱移植及股骨端横穿钉固定的术式来作示例，此示例仅为无合并伤的单纯ACL损伤重建手术。

（一）摆好体位

这是关节镜下ACL重建手术极其重要的准备工作，可避免因体位变动的干扰影响操作，还可以减少人力，对于刚开始开展手术的医生以及助手少者更显重要。

个人喜欢采取平卧位，在大腿上段绑好止血带，外侧放置挡板，使膝关节屈曲时保持中立，但又不能影响'4'字征的摆放。在小腿中段处放置一沙袋，踝关节背伸足踩于沙袋上，膝关节刚好保持在屈曲90度位；足平放于手术台时足尖抵于沙袋边缘，膝关节则刚好保持在屈曲120度。单纯的ACL重建在这体位两个屈膝角度下就能完成。

（二）标注切口

用画线笔描绘出髌骨、髌腱、胫骨结节、腓骨头、膝关节间隙等解剖标志，标注出偏高位的前内、前外、内下辅助及胫骨结节内侧切口。此步千万不要省略，不但能够确保入路的正确，画线标注的同时手术者脑海里还有了手术的计划及步骤。

（三）消毒铺巾

关节镜手术与传统手术不一样，为避免污染，必须将患侧下肢全部消毒，并铺标准的关节镜防水手术单，不建议用塑料防水单，因其湿滑极易使足部滑动。

（四）关节镜检查确诊

这是真正的手术开始，上止血带，膝关节屈曲90度下建立偏高位的膝关节镜前外入路，置入关节镜，系统检查膝关节的髌上囊、内侧隐窝、外侧隐窝、髌股关节、髁间窝的交叉韧带、内侧半月板、外侧半月板等。关节镜是诊断ACL损伤的金标准，因此，必须确诊ACL断裂后才能取腱。此过程一般需要1~2分钟。

（五）切取肌腱

常规切取同侧半腱肌及股薄肌腱，我们也喜欢在膝关节屈曲90度下切取，切取肌腱一般需要3~4分钟。

（六）编织肌腱

由助手执行，必须尽快完成。刮除肌腱上的肌肉后测量肌腱长度，对折成4股后马上测量其直径并告知手术者。我们对移植腱编织的最低要求：长度9cm，直径女性7mm，男性8mm，两端粗细一致，股骨端在3cm处用缝线捆扎作为标志。如对折成4股不达此要求就按5股甚至6股编织，确实不行者就切取同侧1/2腓骨长肌腱。

（七）清理髁间窝

维持膝关节屈曲90度，关节镜监视下建立偏高位的前内入路，置入关节镜刨刀及等离子刀，清除髁间窝滑膜、ACL残端，显露髁间窝外侧壁的后方，用等离子刀标注ACL胫骨隧道及股骨隧道内口。然后在关节镜监视下建立前内入路内下方的辅助入路。此操作2分钟内完成。

（八）钻胫骨隧道导针

将ACL胫骨瞄准器自内下方辅助入路插入，钻胫骨隧道导针，导针尖平胫骨平台。一般需要1~2分钟。

（九）钻股骨隧道导针

将膝关节置于屈曲120度，自内下方辅助入路置入股骨隧道瞄准器，钻入股骨导针。一般需要1~2分钟。

（十）钻股骨隧道

用与移植腱直径相一致的梅花钻头钻3cm深的股骨隧道，此过程一般需要1分钟。

（十一）钻胫骨隧道

更换钻头需要时间，因此我们用同一钻头钻胫骨隧道，一般需要1分钟。

（十二）钻横穿钉套管

刨刀清除髁间窝的碎屑，同时检查股骨隧道的后壁，关节镜监视下插入横穿钉瞄准器，分别钻入2个横穿钉套管，刚开始钻时我们习惯用反钻，钻头钻至一半时再改为顺钻，这样的操作瞄准率更高。此过程一般需要2~3分钟。

（十三）置入牵引线

关节镜自内下方的辅助入路进入至股骨隧道内，确认横穿钉钉道在隧道中央后取出关节镜镜头，镜鞘则留在隧道内作为导向器，用一枚较长的3.5mm骨圆针经镜鞘进入股骨隧道，钻穿股骨皮质后自大腿下段前外侧皮肤穿出，取出骨圆针后插入带眼导针，引入1根对折的5号爱惜帮缝线作为牵引线，关节镜监视下用抓钳将爱惜帮缝线自胫骨隧道拉出。这个过程一般需要2分钟。

（十四）引入移植腱

利用刚才的爱惜帮牵引线将编织好的移植腱牵拉入隧道内。一般需要1分钟。

（十五）股骨端固定

关节镜确认后移植腱已经按照要求牵拉入隧道后，股骨端自横穿钉套管击入2枚横穿钉固定，拔除套管。此过程一般需要1~2分钟。

（十六）胫骨端固定

拉紧移植腱的尾端编织缝线，反复屈伸膝关节约20次，将膝关节置于屈曲15~30度，拉紧移植腱，拧入比隧道直径大1mm的长3cm的挤压螺钉固定。此过程一般需要2~3分钟。

（十七）维合切口

关节镜下检查重建的ACL走向以及张力，屈伸膝关节时观察重建的ACL是否与髁间窝撞击，确认良好后缝合各切口。此过程 一般需要2分钟。

康复治疗

第一阶段：炎性反应期 术后1天-1周

目的：减轻关节疼痛，避免粘连及肌肉萎缩。

方法：

• ①活动髌骨；

• ②直腿抬高；

• ③屈膝锻炼（足部不离开床面）；

• ④踝关节主动屈伸锻炼；

• ⑤伤口定期换药。

1、踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）

踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。

2、活动髌骨

术后第1天开始，上下左右推动髌骨，活动后立即冰敷10分钟，每日 1次，重复3天即可。

3、直腿抬高训练

伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。每天锻炼3组，每组20~30次。

4、膝关节活动度锻炼

要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝关节到达60度（足部不离开床面）。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。

仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。

也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。

每日锻炼4次，每次约1小时。

第二阶段：术后2-4周

目的：加强活动度及肌力练习，提高关节控制能力及稳定性，改善步态。

方法：如上继续加强肌力训练、逐渐增加负重的行走训练，同时进行初级锻炼程序。

初级锻炼程序（点击可看大图）：

术后2周

足尖着地行走：患腿向前迈出脚尖着地, 同时双拐向前放在与脚 ，尖同一直线处，健腿跟上。

术后3周

全脚掌着地行走：患腿向前迈出全脚掌着地, 同时  双拐向前放在与脚尖同一直线处健腿跟上。

第三阶段：术后5周-3个月

目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。

中级锻炼程序（点击可看大图）

术后5周：

术后5周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单拐保护下进行行走步态练习。

术后6周：

术后6周脱拐，脱支具正常行走。（强化下肢的肌力）

足尖抬起靠墙站立：身体靠墙站立，双腿分开与肩同宽，足尖翘起，10秒钟/每次，每组10次，每天3~5组。

靠墙下蹲：身体靠墙，两腿与肩同宽， 角度逐渐递增（15，30，45，60，75，90°），缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行，每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。

上下楼梯：上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。

弓步转移：角度逐渐增加，以患者能耐受为准。每个停留10~30秒钟，每组10个，每天5组。

第四阶段：术后4个月-6个月

目的：全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。

• 1.俯卧及站立位勾腿练习。

• 2.膝伸直负重练习，同时进行高级锻炼程序 。

• 3.开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。

• 4.运动员开始基项动作的专项练习。

高级锻炼程序（点击可看大图）：

第五阶段：术后7个月-1年

目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。

图注：左-8字跑；中-单腿跳；右-折返跑

通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。

注意事项

1.执行中需视自身条件及手术情况不同，练习次数、时间、负荷视自身情况而定，在医生指导下完成。

2.早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。

3.关节肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加属正常现象。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。

作者介绍：

米琨

广西国际壮医医院

教授，主任医师1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。

专业擅长：米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学与关节镜外科的领航者。

本文综合整理自米琨老师课件以及百度网盘！

德医学院课程表

点击图片进入下肢解剖班

点击图片进入UBE解剖班

点击图片进入骨盆解剖班