淼叔小讲《外经微言》胆木篇

关于《外经微言》肝胆的篇章，之前讲了“胆腑命名篇”的一些内容和方剂，接着讲讲理论，结合理论再来串联这些方剂。讲的时候只能讲一个片面的东西，可是学的时候就得理、法结合起来学习和理解。

看这段原文：

少师曰：胆寄于肝，而木必生于水。肾水之生肝，即是生胆矣，岂另来生胆乎？岐伯曰：肾水生木，必先生肝，肝即分其水以生胆。然肝与胆皆肾子也，肾岂有疏于胆者乎？惟胆与肝为表里，实手足相亲，无彼此之分也。故肾水旺而肝胆同旺，肾水衰而肝胆同衰，非仅肝血旺而胆汁盈，肝血衰而胆汁衰也。

像这种“之乎者也”一大篇，容易把人看懵。你在思考这些话的时候一定要结合具体的病例，就更容易理解。它既然说的是相生，水生木，那肯定是虚证，而且还是阴虚。有的时候病发在胆，实则是肝阴虚了，或者是肾水生肝木不足，但是担责任的是胆。如果担责任的是肝，病发在肝本身，说明病更重。人体有种模式，类似于当权力大的人犯了错让下属来扛。就是病在藏，但是身体有足够气机的时候，能把邪往外推，于是发在与之相应的腑上，表现为腑证。反之，如果你发现某个胆病跟肝肾无关，不是三阴病，表现在临床就是没有三阴证的脉色证规律，只是纯粹胆上的毛病。那就按照少阳治，治少阳或治三阳。

这段文字显然在说阴虚。那阳虚了也是这道理呀。阳虚照样能得胆病。比如肾阳虚，也能得胆病。怎么知道的呢？读医案。读大量医案就能整理出这样的经验，这经验是别人的，但你就整理成自己的了。

比如，你读过用四逆汤治胆结石的案例，那就自然能联想到，病虽然犯在胆上，实际是少阴寒证。用咱们的话说就是，少阴寒证犯了胆的功能，得了胆结石。那再推一步，就能理解，原来少阴证也能得胆腑上的病。一下你的思维就拓宽了。

像这种理论上的表述，你看完一段之后，就能在脑中推演出无穷无尽。但也没必要无穷无尽推演，联系几段就可以了。然后下回看到别的段落时，再联系。如果愿意无穷无尽推演，一整天这一段也推不完。推不完也不是坏事，这代表深度思考问题的能力。大伙不妨试一下，看到某一段文字就不断去推演，推一天，看你是不是能推到海枯石烂、天荒地老。这种练习绝对都不白练，以后在临床中，就能遇见曾经推演了好几遍的问题，到时候你立刻就能反应的出来。要是没做这种推演，就反应不出来。

以前聊过，有的同行用别的方式去训练这个能力，大量的阅读医案，或大量的阅读各个流派的书，是常人阅读量的十几倍、几十倍。通过这种方式来积累他的经验，用的时候能反应的出来。但实际上那条路更艰难。

当咱们读理论的时候，要知道一句话——理论所表达的背后的治法绝不是一一对应的，它是一能对应无数。所以当咱们读《黄帝内经》等经典医书的注解时，如果这本书给了一个确定的注解，实际上这种注解是一种窄化。你要知道这种注解只是给你一个启示，让你在这个基础上举一反三，而不是说这就是标准答案了。为什么讲这个？因为咱们习惯了这种标准答案的思维方式，从小就这么被训练出来的。考试让你选A，选B就错。有可能B也是对的，但你选了B就是错。咱们的思维就是这么被固化了，那么必须要重新建立思维方式。这块其实是最难的，一旦思维方式建立起来，你会发现中医其实来回来去就是那么点东西，没什么难的。

接着看原文：

少师曰：然，亦有肾水不衰，胆气自病者，何也？岐伯曰：胆之汁主藏，胆之气主泄，故喜通不喜塞也。而胆气又最易塞，一遇外寒，胆气不通矣，一遇内郁，胆气不通矣。

咱们对前辈的表达方式得灵活看待，比如他说“胆汁是藏的，胆气是泄的”。这个不至于固化的理解为：胆汁固定不移，老在那堵着那不就成胆结石、胆囊炎了吗？胆汁也得能出来呀。所以，咱们要讲的就是对于藏的理解了。藏，为什么要藏？藏不是待着不动，那就成守财奴了，就是病。藏的目的是为了用，藏而待发，这才是藏的真正意义。胆汁也有这个特点，平时存着胆汁，一吃肉、饭，就得拿出来使用。怎么拿出来使用？得靠胆气的疏泄之力。这就是为什么咱们治胆囊炎、胆结石这些胆上的毛病时，都要疏泄它、通行它。只是单独通行治胆结石就难了，还要加一些攻通有形的药，像鸡内金、海金沙、郁金，这些不是治胆结石常见的标配嘛。不管西医把它诊断为胆结石还是胆囊炎，只要符合咱的病机，就用这个方。

后面又提“一遇外寒，胆气不通矣”，一看到这，你立刻就能联想到柴胡桂枝合方的那些套路。看理论书的时候，当看到遇寒胆气不通，自然就能联想到遇热胆气不通、遇湿胆气不通。这就能联系到之前讲的那些方子了，像三仁汤、达原饮、甘露消毒丹那些治湿热的套路。

在临床上的规律，胆病、肝病必犯脾胃，一定会在脾胃上表现出各种症状来。除非是病特别轻，或者先天脾胃特别壮，不表现为脾胃病，但这样的太少了。无论是肝病还是胆病的，极容易表现为胃肠道，消化饮食功能这方面的问题。所以他说：单补肾水，不疏胆木，则木中之火不能外泄。意思就是治胆的病，以疏通为主。有虚证时，需要用一些补的方法。但是光靠补可能不行，因为凡是补的方法，多少会有补能敛邪的特点。补是什么？就是往里固住，少往外发，多储存。

紧接着也提到了：势必下克脾胃之土，木土交战，多致胆气不平，非助火以刑肺，必耗水以亏肝。

这里又提到木气郁了之后，影响肺气。这种毛病临床中常见到，最简单的例子就是小柴胡汤证者有咳嗽的症状。于是这也解释了寒证造成了气机的闭郁，造成气机通行、疏泄力闭住了。而闭住的气在另外一个地方化热，这个在临床中也经常见到。闭得更加厉害了，就造成里面的寒更难化掉，而外面的热越结越重。他是这么说的：于是胆郁肝亦郁矣，肝胆交郁，其塞益甚。

这时候如果方剂熟悉的话，或者临床上见过相应的案例，就很容易理解为什么温胆汤会现出热象。还有为什么吴茱萸汤，有时候也会现出热象。

后面这句话说的就是治肝和治胆经常用同样的方法：

肝胆同郁，独将胆木之塞乎？岐伯曰：郁同而解郁，乌可异哉。胆郁而肝亦郁，肝疏而胆亦疏。疏胆之后，济之补水，则水荫木以敷荣，木得水而条达，即不绝肝之血。

郁一解，水就能生木了。或者把郁一解，肾阳能生肝阳了。肾水生肝木既有阳相生，又有阴相生，也有阴阳和合相生的意思。还是那句话，说到阴就要想到阳，说到阳就要想到阴，说到正就要想到邪，说到心就得想到肺、肝、脾、肾。说到这个方法能治病，你就要想到这个方法什么时候不适用。

后面一句：有不生心之液者乎？

水阴阳和合之后，木气得到调顺，木就能生心了。心之液就是血，堵着当然生不了。那你看到：堵住了、郁了，肝木不生心火，心不得液。你就要想到，阳能郁住化成热郁，寒能郁住化成寒郁，阴虚了能郁住，阳虚了也能郁住。这么一分治法就出来了。

比如临床遇见病人，你先确定阳虚证或者寒证。然后再以脉法或症状规律确定他当前是木气病，那方子就出来了。

同样的逻辑，你先确定有寒证、或阳虚证，在确定病位的时候用六经定位，发现是太阳病，是少阳、太阳并病。或者遇到太阴或者少阴，方法也自然出来了。

但是，单凭一个恶寒，没法确定是哪一经的寒证的。但你通过其他的症状规律组合、交叉、印证，就可以确定病位在哪。这就是确定病位，咱们理论体系的五环之一。临床有的时候确定病位容易，有的时候确定病性容易。你只要确定一个，再确定另外一个，就相对简单了，通过脉色证总能找出证据。

这样就跟诊断结合起来了。比如，同样是胆寒或者肝寒，它也分病位的深浅，寒的程度的轻重。不太重的就用温胆汤，重的用吴茱萸汤。如果寒都入了血分，还得当归四逆吴茱萸汤，这样层次就出来了。

后面这句话解释了心包和胆的关系：此三焦得木以为根，即包络亦得胆气为助，十二经无所不取决于胆也。

不管是三焦通达，还是心包通达，都得需要木的疏泄力。而这股疏泄力要想正常运行，必须木气的阴阳和合，一边不和合了，它就郁。

后面这句话就是陈士铎对肝胆同治的解释：

陈士铎曰：肝胆同为表里，肝盛则胆盛，肝衰则胆衰，所以治胆以治肝为先。肝易于郁，而胆之易郁，又宁与肝胆殊乎，故治胆必治肝也。

参考：

淼叔讲胆腑命名篇：

淼叔讲胆腑命名篇一——理论自洽

淼叔讲胆腑命名篇二——整体观

淼叔讲胆腑命名篇三——胆的寒热治法

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感谢整体观中医问答群的刘宗杰整理初稿。真水无香校正。