李翰卿运用小柴胡汤经验
此和解少阳半表半里，散风清火，降逆止呕，补正祛邪，治少阳虚证之方，也系少阳病之主方。少阳病，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，头晕目眩，或头角痛，口苦，咽干，苔白，耳聋，溺赤，脉浮弦而细。柴胡二钱半至四钱 黄芩钱半至二钱半 人参一钱至一钱半 炙草五分至一钱 生姜二至三片 半夏二至三钱 大枣二至四枚(1)胸中烦而不呕者，去人参、半夏，加瓜蒌实。烦是热证，不宜人参大补，恐助热也；半夏止呕，今不呕，故去之；瓜蒌实能清胸中之热，故加之。(2)渴者，去半夏，加人参、瓜蒌根；渴者，津液不足也，半夏性燥伤津，故去之；人参、蒌根生津，清热止渴，故加之。(3)腹中痛者，去黄芩，加芍药。腹痛是寒邪郁滞不通的证候，故去黄芩之寒，加芍药以通血痹，通则不痛也。(4)胁下痞坚者，去大枣，加牡蛎。去大枣者，恶其甘以助满也；加牡蛎者，取其咸以软坚也。(5)心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。心悸、小便不利者，是阳气虚，水气停宿也。黄芩性寒，恐伤阳气，故去之；茯苓利水，故加之。(6)不渴，外有微热者，去人参，加桂枝。不渴是津液尚足，故不需人参之生津；外有微热是兼太阳之表邪，故需加桂枝之解肌。(7)咳者，去人参、大枣、生姜，加干姜、五味子。咳是寒邪与水饮伤肺，肺气上逆之证，不利于补，也恶其散，故去参枣之补，生姜之散；加干姜温肺寒，以化水饮，加五味子敛肺气，以止咳逆。柴胡是和解少阳半表半里之主药，对于寒热往来、胸胁满、头眩痛等症最为相宜；黄芩泻火以治口苦；半夏、生姜降逆止呕；参、草、枣补胃气之虚，并调和诸药。少阳实证，胸下及腹拒按，大便燥者，忌之；伏暑、湿温所见之胸痛，寒热如疟，及太阳病寒热如疟等证，均忌之。1.伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,本汤主之(96)翰卿按:本节的证状是小柴胡汤适应证中比校全面的一节,其中往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕为其主要症状。陈慎吾云:少阳部位在胸胁,延及胸腹两腔,古称三焦占领,部位既大,所属脏器亦多,故本方所治病证极广,如脑病、五官病、咽喉病、呼吸器病、肋膜病、心脏病、肺结核、肝、胆、肾、生殖器等。又疟疾、疮痈、胃肠病之不属于阳明太阴者,一脏有至数脏,原发或续发,凡见本方主证而无阴证转归者,皆为本方主治也。唐容川云,五脏六腑皆有咳嗽,而无不聚于胃、关于肺,兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡,陈飞霞亦云，此方辛平升散,为咳门第一神方,举世少有知者。凡有咳嗽,无论内伤饮食,外感风寒,浸湿夹毒,不拘男妇老少,凡胸紧气急，咽痛口苦,痰不相应,即用本方升散之，若感冒重者服此,其咳愈甚,佳兆也,再服则渐次减轻。枯燥之人,数剂后略加沙参、玉竹、麦冬类,以滋其阴,无不应者。二氏之说,可谓经验之谈也。2.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,本汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(97)翰卿按:人体气血衰弱,抵抗力不足,邪气乘虚入内,以致形成胁下痞硬,寒热往来,心烦喜呕等证状。也就是小柴胡证的病因。本节之渴与第一节之渴不同,前者为小柴胡汤证中兼见之证,本节之渴是服小柴胡汤后转属阳明之证。虽然都属于内热,但程度上后者较前者为重。3.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(101)翰卿按:这是决定柴胡证的标准,而不是使用柴明汤的标准,临证必须适当加减施治。陈慎吾云:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,四者为本方之主证,或见证为本方之兼证,但见主证一二即可,兼证不拘有无。真正的小柴胡汤证,虽未经误下,往往也有战汗,不过误下之后,战汗比较多些,也有战而不汗者,不汗就不得痊愈。4.得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者与本汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(98)翰卿按:本节说明小柴胡汤虽见一二证便可使用,但必须认清本证之面目,不可把似是而非的类似证混淆一起。小柴胡汤主治的胸胁苦满,喜呕,不欲食等证,其满痛部位不在肝胆,而是在躯壳的胸胁部分;呕而不食,不是渴而饮水之呕与胃机能被屡下而伤之不食,而是病邪侵犯胃之呕吐不食。可见,任何一症状,都必须从各方面分析研究,不能粗枝大叶。5.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，手足温而渴者，本方主之。(99)翰卿按:本节证状从表面看，与上节有似相同，其实完全不同，仲圣就是让相互对比，以别泾渭。本条应仿小柴胡加减例，去人参、半夏，加桂枝、瓜蒌实,不可径用原方。6.伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,与本汤。(100)翰卿按:阳脉指浮取,阴脉指沉取,腹中急痛是拘急而痛。这种腹痛没有拒按,痛位在脐之上部。小柴胡汤系去黄芩加白芍的小柴胡汤,有和肝的作用,柴胡不必多用。这是治腹中急痛的两种方法,说明仲景用药都是有一定法度的。我的体会前方以虚寒为主,属于虚寒者,即以小建中汤治之。如需要和肝者,即小柴胡去黄芩加芍药汤治之，非叫人先用小建中,后用小柴胡也。7.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服本汤以解外。(104)翰卿按:本节原是大柴胡汤证,由于误用丸药下之,致胃气损伤,此时脉象一定不足,因邪未去,柴胡证尚在,故宜先用小柴胡汤以解外,后用柴胡加芒硝汤以润阳明之燥结。不用大柴胡者,以防重耗津液也。翰卿又按:读本节应注意①汤药丸药有寒热、缓急之分,不可图方便就给丸药(丸药指温下药,如紫圆类)。②误用丸药后用小柴胡汤亦必须有一定标准,绝不是凭空想象的。③与下一节可互相参照。④使用小柴胡加芒硝汤,有黄龙汤补泻兼施的意思,可细心体会之。8.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者与本汤。(229)翰卿按:本节正是上节先用小柴胡汤以解外的根据。“发潮热”,脐腹部绝不拒按,否则需加消导之品,如柴胡加芒硝汤、或大柴胡汤加减。9.伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结……今头汗出,故知非少阴也,可与本汤。(148)翰卿按:本节又是仲圣教导我们辩证用药的方法,里边有几点需注意:①恶寒、手足冷、不食、脉沉细,本可认为是阴寒证，但结合头汗出一证,说明不是阴寒,而是阳气内郁之象。②半表半里之证,兼有心下满、大便硬,本可使用大柴胡汤,但因脉沉细而不是沉实,用大柴胡汤就不够确当,所以先用小柴胡汤以治,如表解里未和时,再利其大便,这里边的火候是相当关键的。③使用小柴胡汤,并没有小柴胡汤的主要症状,单凭既不可汗、又不可下、更不可清凉温补,且仍需使邪外出的情况下而用小柴胡汤,这是需要细心体会的。④实践体会,凡头汗出身无汗之证,只要兼恶寒、脉沉细等证,即应认为是阳邪内郁,热气上蒸,使用小柴胡汤是会有一定效果的。10.太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与本汤。(37)翰卿按:根据本节体会到:②脉浮细、嗜卧二证,只要有小柴胡汤主证,便可用小柴胡汤治之。11.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与本汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230)翰卿按:本条仲景提出阳明病,其实为阳明少阳合病,本系大柴胡汤证,但此种情况下,宜小柴胡汤,大柴胡反不适宜。为什么呢?因这种不大便,腹部绝没有硬痛、拒按现象,如有就需加攻下药。舌上白苔也是小柴胡汤主证之一,也是不可用攻下法的指征。可见对不大便一证,也要全面分析。左季云曰:余取上焦得通,津液得下,胃气因和三句,借治劳伤咳嗽,往往获效。翰卿按:柯氏云凡伤寒中风,无麻黄桂枝证,但有喜呕,发热者,可用小柴胡汤,不必寒热往来而始用。我认为应兼舌苔白、口苦等证,否则,舌苔黄燥恐有阳明燥热,口不苦恐兼太阴虚寒,所以应从全面考虑。同时也说明不兼恶风寒之发热，本来多属阳明,然也有可用小柴胡汤的时候。翰卿按:仅凭发热一证用小柴胡汤,不够全面,应该还有呕逆,口苦等证状,才适宜用本汤。因伤寒差后,食复、劳复、或重感风寒,都有发热,用药必须根据具体症状,不可乱用。14.妇人中风七八日,续得寒热，发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,本汤主之。(144)翰卿按:辨别热入血室,应注意发病和月经的关系。本证常在月经期,经水突然中断,出现寒热如疟,胸胁下满等症状,为小柴胡汤治疗寒热的又一种热型。使用时也应随证加减,最要者,需加血分药,如生地、丹皮、桃仁之类。15.产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,……本汤主之。《金匮要略·妇人产后篇》翰卿按:郁冒系感受外邪后,由于外邪郁闭,阳气不能四达而上冲于头,表现有眩晕、头汗出的症状,是使用小柴胡的着眼点。呕不能食,是小柴胡心烦喜呕、默默不欲饮食之证;大便坚为血虚不润之故。小柴胡汤是治产后外感身热有效之方,如具备主要关键证,则疗效更为准确。16.阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛……脉续浮者与本汤。(231)17.本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与本汤(266)翰卿按:“脉沉紧”,吴谦云当是沉弦,这种脉虽不禁忌,但也不够恰当,且太阳转少阳而太阳证未罢者,宜两经合而治之,当是柴胡桂枝汤。如无太阳证,才是本方所主之证。18.诸黄,腹痛而呕者,宜本汤。(《金匮要略·黄疸篇》）翰卿按:黄疸证见腹痛而呕者,为肝木犯胃之候,同时兼有寒热往来,脉弦,口苦等证者,可于本方加白芍、茵陈治之。系随证施治,非专治黄疸也。19.初期肺病、肺门淋巴结核、身体衰弱而又感冒有微热者;急性淋巴腺炎、中耳炎蓄脓证,小儿腺病体质而易感冒身热者,干、湿性肋膜炎,扁桃体炎反复发作者,热性神经性高血压。《古方临床之运用》20.两胁胀痛；少阳正疟;吐酸不食；妇人热入血室；鼻渊。《伤寒论译释》)21.小柴胡汤以胸胁苦满为主证,诊查方法,令病人仰卧,以指头从其肋骨弓下,沿前胸壁里面,向胸腔按压,触知一种抵抗物,而病人觉压痛者,为小柴胡之腹证。(《皇汉医学》）22.少阳证不必皆传自阳明也。其人若胆中素有积热,偶受外感,即可口苦、心烦、寒热往来。于柴胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱,从小便中分消其热,服后即愈。若其左关甚有力者,生石膏可用至一两,自无转阳明之虑也。(《医学衷中参西录》)关键证:寒热往来,胸胁苦满,头晕,头角部痛,口苦,呕吐,舌白,脉浮弦。翰卿按:本方关键证,不同于大寒大热,大汗大下诸方的严格。在认识方面,当然但见一证便是；在一证中,最多见的是往来寒热;在效力方面,必须符合这些症状,不符合者,除副证或可使用外,大部分必须加减,否则不效。副证:头汗出者,不大便,腹不拒按者,潮热大便糖者,产后身热,这些副证必须在关键证的基础上才能运用。
