火神派四逆五苓散加味治疗(腹水肿胀)鼓胀医案案例

​(1)慢性肾炎：沈某，男，30岁。患慢性肾炎1年余，后因发生腹水肿胀，体虚弱极而送昆明某医院治疗，其效不显，邀吴氏会诊：面部水肿，目下浮起如卧蚕，面色苍白晦滞，口唇青乌，欲寐无神，神情倦怠已极，腹内水鼓作胀，其状如匏，下肢水肿，胫跗以下按之凹陷而不易复起，身重卧床，难于转侧。语声低弱，腹中撑胀，腰背酸胀痛楚不止，小腹亦坠胀作痛，口淡不思食，不渴饮，小便短少。舌润而色淡夹青，苔滑而灰黑，脉沉迟无力。此系脾肾阳虚、水寒土湿、寒水泛滥所致，法当扶阳温寒化气利水主之，方用四逆五苓散加减：

附片100 g，干姜40 g，花椒7 g(炒去汗)，猪苓15 g，茯苓30 g，条桂15 g。

服4剂，小便遽转清长畅利，面足水肿消退，腹水消去十之六七，体重减轻10.5 kg，腰背痛已大为减轻，仍有酸胀。稍能食，精神较增。舌苔灰黑已退，呈现白滑苔，脉转和缓。仍以扶阳温化主之：

附片100 g，干姜50 g，吴茱萸10 g，桂枝30 g，薏苡仁、猪苓各10 g，茯苓30 g。连服4剂，腹水消去十之七八，面色转好，精神、饮食较增，舌质青色已退，淡红而润，苔薄白滑，脉和缓有神根。大病悉退，阳神尚虚，余邪未净，唯有增强心肾之阳，始能效奏全功，上方加减治之：

附片150 g，干姜50 g，上肉桂10 g(研末，泡水兑入)，砂仁10 g，黑丑20 g，茯苓50 g，公丁香10 g。服4剂后，寒水邪阴消除殆尽，善后调理1周，病愈出院。(吴佩衡治案)

点评：此案腹水且周身水肿，用药不过六七味，方简量重，不愧为经典火神派风格。三诊时，“腹水消去十之七八”，“大病悉退”，而附片由100 g 增加到150 g；因“余邪未净”，加用黑丑峻药以攻之，俱显胆识。

(2)肝硬化腹水：方某，男，28岁。肝脾肿大，全身发黄已8年。先后在军区、省市医院治疗，疗效不显。继而出现腹水，腹围98 cm，黄疸指数100 u，剖腹探查，诊为“胆汁性肝硬化”。初诊：身形羸瘦，面黄，身黄晦滞无光，巩膜深度黄染，周身皮肤干枯瘙痒而见抓痕。精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思食，不渴饮，小便短少，色黄如浓茶水，腹胀如鼓，四肢瘦削，颜面及足跗水肿，两胁疼痛，尤以肝区为甚。肝肿大肋下2指，脾肿大肋下3指。脉沉取弦劲而紧，舌苔白滑厚腻而带黄色，少津。辨为阳虚水寒，肝气郁结不得温升，脾虚失其运化，湿浊阻遏中焦，胆汁失其顺降，溢于肌肤，故全身发黄。

阳虚则湿从寒化，肤色黄晦不鲜，似阴黄之候，即阴瘅证。法当扶阳抑阴，舒肝利胆，健脾除湿，以四逆茵陈五苓散加减主之：

附片100 g，干姜50 g，肉桂(研末，泡水兑入)、吴茱萸(炒)、败酱各15 g，茵陈30 g，猪苓15 g，茯苓50 g，北细辛8 g，苍术20 g，甘草8 g。

二诊：服上方10余剂后，黄疸退去十之八九，肝脾肿大已缩小，小便色转清长，肿胀渐消，黄疸指数降至20 u，面部黄色减退，渐现红润之色，食欲增加，大便正常，精神转佳。患病已久，肝肾极为虚寒，脾气尚弱，寒湿尚未肃清，再以扶阳温化主之：

附片150 g，干姜、茵陈各80 g，茯苓30 g，薏苡仁20 g，肉桂15 g(研末，泡水兑入)，吴茱萸10 g(炒)，白术20 g，桂尖30 g，甘草10 g。

三诊：服上方6剂后，肝脾已不肿大，胁痛若失，小便清利如常。面足水肿及腹水鼓胀已全消退，饮食精神倍增。皮肤及巩膜已不见发黄，黄疸指数降至3 U。脉象和缓，舌苔白润，厚腻苔已退。此水湿已除，元阳尚虚，再拟扶阳温化调理，促其正气早复：

附片150 g，干姜90 g，砂仁15 g，郁金10 g，薏苡仁30 g，肉桂15 g(研末，泡水兑入)，佛手20 g，甘草10 g。服上方七八剂后，基本恢复健康。1年后随访，未再发作。(吴佩衡治案)

原按：以上病证，实由阳虚水寒，寒湿内滞，肝气郁结不舒所致。阳虚则水邪泛溢，肝郁则易克伐脾土，脾虚不能健运，湿从寒化，而至肝脾肿大、腹水、黄疸诸症丛生。余所拟用各方，旨在温暖肾寒、舒肝解郁，健运脾湿，化气行水。寒湿内滞之证，施以温化之剂，犹如春和日暖，冰雪消融，故能治之而愈。

点评：病涉肝经，吴氏在用四逆五苓散的同时，常加入厥阴经药品如吴茱萸、败酱、佛手、川椒等，体现分经用药之旨。

(3)肝硬化腹水：胡某，男，53岁。因肝硬化腹水住某医院，邀吴氏会诊：始因患红白痢证1个月，继后渐感腹胀，发展而成腹水之证。面色黄暗，神情淡漠，卧床不起，腹部鼓胀膨隆，肝脏肿大，触之稍硬，小腹坠胀，小便短少，饮食不进。脉缓弱，舌苔白滑，舌质含青色。此系下痢日久脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结而致肝脏肿大，肺肾气虚，不能行通调水道、化气利水之职，寒水内停而成腹水鼓胀。法当温中扶阳化气逐水，拟四逆五苓散加减主之：

附片80 g，干姜30 g，上肉桂8 g(研末，泡水兑入)，败酱、猪苓各15 g，茯苓30 g，甘草10 g。同时以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和匀(即十枣汤粉剂)，日服6~10 g。服后次日，每日畅泻稀水大便数次，腹水大减，精神稍欠，继服上方。

二诊：腹水已消去一半多，体重减轻10 kg。脉来沉缓，右脉较弱，系脾湿阳虚脉象；左肝脉带弦，系肝寒郁结，寒水内停之象。舌质较转红润，白苔已退去其半，再照上方加减与服之：

附片80 g，干姜40 g，川椒6 g(炒去汗)，上肉桂10 g(研末，泡水兑入)，吴茱萸10 g，茯苓30 g，苍术15 g，公丁香5 g。如前法再服十枣汤粉剂2日。

三诊：服药后又水泻十多次，吐一二次，腹水消去十分之八，体重又减轻5 kg。面色已转为红润，精神不减，舌苔退，舌质亦转红活。小便清长，饮食转佳，已能下床行动。唯口中干，思热饮而不多。系泻水之后，肾阳尚虚，津液不升所致。继以扶阳温化主之：

附片80 g，干姜40 g，砂仁10 g，枳壳、上肉桂各8 g(研末，泡水兑入)，猪苓10g，茯苓30g。服此方10余剂后，腹水、肝肿全消，食量增加，即告痊愈。(吴佩衡治案)

原按：寒水内停为病之标，脾肾阳衰为病之本。标实本虚治以攻补相兼之法，皆相得宜。所治之法一如离照当空，一如凿渠引水，寒水坚冰何得不去焉!

如不放胆用此峻猛之剂，姑息养奸，于此危证，终不免肿胀癃闭，衰竭而逝。

点评：与上案相比，本例在投以四逆五苓散的同时，加用了十枣汤粉剂，攻补相兼，“一如离照当空，一如凿渠引水”，“放胆用此峻猛之剂”，胆识兼备。