【病例】急性左主干闭塞心电图表现为de Winter综合征 1例
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作 者：张旭，郭倩玉，赵崇强
作者单位：天津市第一中心医院心内科
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张旭,郭倩玉,赵崇强. 急性左主干闭塞心电图表现为de Winter综合征1例[J].实用心电学志,2020, 29(5): 367-369.
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摘 要
近年来关于de Winter综合征的个案报道多为前降支近端病变，其他血管病变鲜有报告。本文报告1例急性左主干闭塞后出现一过性de Winter综合征特征性心电图改变的病例，以提高临床医生对de Winter 综合征心电图的认识。
关键词
de Winter综合征，左主干闭塞，心电图
正 文
患者男，68岁，因“突发胸痛2 h”入院。患者2 h前突发胸痛、胸闷，伴出汗，症状持续不缓解，就诊于外院，心电图（图1）示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V2、V3导联ST段抬高0.1～0.3 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6导联ST段压低0.1～0.3 mV，Ⅰ、aVL、V2—V5导联可见明显J波，V2—V5导联T波高大直立。考虑急性前间壁、高侧壁心肌梗死伴缺血性J波，予以拜阿司匹林300 mg、瑞舒伐他汀10 mg口服，转至我院。否认既往高血压、糖尿病、脑血管病、消化道疾病病史；有吸烟史40余年，每天10支，未戒烟；饮酒40年，每日50 g左右，未戒酒。查体：体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸16次/min，血压85/55 mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律齐，心音低钝、无杂音，腹部无压痛及反跳痛。
急诊心电图（图2）示：窦性心律，室性早搏，aVL导联ST段抬高0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.3 mV，V2—V6导联ST段上斜型压低约0.3 mV。诊断急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS），考虑为de Winter 综合征，立即给予替格瑞洛180 mg口服。急诊冠脉造影（图3）显示：左主干闭塞，可见血栓影及钙化。右冠脉近中段狭窄30%～40%，伴钙化，远段狭窄40%，左室后侧支狭窄50%。立即行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)，前降支近段至左主干处植入3 mm×38 mm支架，并实施主动脉内球囊反搏术（intra-aortic baloon counterpulsation,IABP），反搏比例为1 ∶1。
术后复查心电图（图4）示：窦性心律，aVL导联T波倒置。动态观察心电图未见胸前导联ST段抬高演变。监测心肌酶峰值，结果显示：肌酸激酶3 543.0 U/L，肌钙蛋白I 66.75 ng/mL，支持急性心肌梗死诊断。术后给予替格瑞洛、阿司匹林肠溶片、低分子肝素、美托洛尔、阿托伐他汀等治疗，后撤主动脉内球囊；择期复查冠脉造影，示左主干体部狭窄30%，左主干至前降支支架膨胀不良，中远段狭窄50%，回旋支开口狭窄80%，血管细小。血管内超声指导下于左主干体部植入4 mm×12 mm支架，复查造影示前降支及左主干内支架贴壁及扩张良好，无残余狭窄，回旋支较前无明显变化。心脏彩超示：左室壁节段性运动异常，室间隔增厚，主动脉硬化，左室舒张功能减低，左心室射血分数（LVEF）58%。患者术后恢复良好出院，随访1个月正常。
图1 外院心电图
图2 急诊心电图
图3 急诊及PCI术后冠脉造影
讨论 2008年，荷兰医生de Winter等对所在医院1 532例前降支近端闭塞患者的心电图特征进行回顾分析，发现约2%的患者并没有典型的心肌梗死心电图改变，并将这种新的高度提示ACS的心电图表现命名为“de Winter综合征”。这些不典型心电图常表现为，① 胸前V1—V6 导联ST段在J点后呈上斜型压低1～3 mm；② 胸前导联T波高尖对称；③ QRS波群一般不增宽，或仅有轻微增宽；④ 少数患者可存在胸前导联的R波递增不良；⑤ 在大多数患者中，aVR导联ST段抬高1～2 mm。上述心电图表现的发生机制\可能为，① 浦肯野纤维的解剖变异；② 缺乏对三磷腺苷（ATP）敏感的钾通道的激活；③ 间歇性或不完全性冠状动脉闭塞导致的心内膜下缺血。
de Winter综合征心电图通常提示前降支近端闭塞或重度狭窄。该例心电图符合de Winter综合征表现，急诊冠脉造影检查提示左主干闭塞，临床较少见。Sunbul等曾报告1例31岁男子心电图表现为de Winter综合征ST-T 改变，急诊冠脉造影示左主干几乎完全闭塞，左前降支和回旋支的远端充盈不良；该患者接受冠状动脉旁路移植术后顺利出院。近年也有报道，回旋支近端闭塞、右冠中段闭塞、第一对角支闭塞患者心电图呈de Winter综合征特征样改变。
最初人们认为de Winter综合征心电图ST-T改变是静止的，但是随着报道病例的增多，人们发现这种心电图模式可以是短暂的中间状态，并且可以进展为ST段抬高型心肌梗死。梁思文等曾报道1例前降支近段闭塞患者心电图早期表现为de Winter综合征ST-T改变，后期出现Ⅰ、aVL、V2—V6导联ST段抬高；行急诊冠脉造影及PCI术，患者好转出院。而本例患者早期心电图表现为Ⅰ、aVL、V2、V3导联ST段抬高，急诊复查心电图时Ⅰ、V2、V3导联ST段已回落，心电图呈de Winter综合征表现，但患者仍有胸痛症状。行急诊冠脉造影证实为急性左主干闭塞，病情十分凶险；如急诊医生对de Winter综合征心电图表现缺乏认识，后果将不堪设想。
关于左主干闭塞的心电图表现，何金山等曾进行总结，认为广泛导联ST段压低，aVR及V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联，是左主干次全闭塞患者的特征性心电图表现；而左主干完全闭塞时心电图最大的不同在于出现相应导联（如Ⅰ、aVL及 V2—V4导联）的ST段抬高，两者均易合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞。再结合本文病例，可见左主干完全闭塞时心电图也可能表现为de Winter综合征ST-T改变。
综上所述，de Winter综合征心电图极易误诊，当急性胸痛患者出现此种心电图改变时，应等同于急性ST段抬高型心肌梗死对待，需要进行紧急冠状动脉造影，并进行干预，以免病情进展，延误诊治。