卵巢早衰的治疗 张玉珍 罗元恺
卵巢早衰的治疗
第一节 中医药防治卵巢早衰的思路与方法
一、治疗思路
（一）重治气血精，振衰起废
气、血、精与人体生命活动和寿夭极为重要，《灵枢·本脏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”卵巢早衰虽然病机错综复杂，但总体来讲是以虚为本，最本质的是气血精亏虚，尤以精血虚衰为主，从而导致形容枯槁，未老先衰。《妇人大全良方》云“妇人以血为基本”，经、孕、产、乳均以血为用。《景岳全书·妇人规》也指出：“妇人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。”“欲察其病，惟于经候见之，欲治其病，惟于阴分调之。”又在《景岳全书·传忠录·治形论》指出：“其形既败，其命可知……凡欲治病者，必以形体为主，欲治形者，必以精血为先，此实医家之大门路也。”对于女子月经的潮与止，还决定于天癸的至与竭，天癸是肾精肾气充盛到一定程度时体内出现的具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质，天癸来源于先天肾气，靠后天水谷精气的滋养而逐渐趋于成熟，此后又随肾气的虚衰而竭止。《景岳全书·阴阳篇》曰：“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之。”可见气血畅旺，阴精充盛，则天癸泌至，任通冲盛，月事以时下，故有子。临证中，“潮热”和“阴道干涩”是反映病情进退的关键症状。所以治疗的重点在于大补气血精，以图振衰起废。
（二）个性化治疗，以人为本
卵巢早衰的患者常常受到的困扰有三：一是严重的绝经期症状对患者的心理及生理造成的影响，如持续的闭经，潮热汗出，心烦易怒，失眠健忘等；二是由于长期的阴道萎缩、干涩而影响夫妻生活，甚至有的患者表现为行走困难；三是对于年轻有生育要求的患者造成的生育障碍，影响了家庭的稳定。应针对患者不同的治疗目的采用不同的治疗原则。对于无生育要求的患者，力争改善和消除其绝经期症状，消除阴道干涩，改善性生活，防止阴道、卵巢萎缩，促进子宫发育；对期望生育者，力争使其经调促排卵后受孕并安胎，使其家庭幸福。根据患者的不同临床表现，在辨证论治的基础上，结合患者的具体情况进行用药选择，可选用中药汤剂、中药膏方以及中成药治疗，必要时可以结合西药激素补充以缓解症状，或者借助现代的辅助生育技术来解决生育问题。
（三）治疗人性化，缓图取效
卵巢早衰病情有轻重之别，治疗有个性之异。尤其对未婚、不孕患者的治疗，更是一个十分艰巨的调经、种子、安胎的系列工程，非一朝一夕所能起效，因此医患双方应该共同努力，争取获胜。应让患者充分知情，了解病情之复杂，治疗之艰难，配合长期的治疗。医者也要关心、同情、体贴、爱护病人，根据各人不同病情和治疗目标，告之治疗方案，为患者树立起治疗的信心，应坚持不懈，缓图取效。治疗中若达“血盈则经脉自至”之功，则乘胜前进，维持治疗。未能取效时，更要不断总结，持之以恒。
二、治疗方法
治法是针对病机，按照治疗思路拟定的治疗方法。治法是否切中病机，决定着治疗的成败。针对卵巢早衰的病机本质及治疗思路，提出具体治法如下：
（一）补肾以益先天之精
此治法符合《内经》“因其衰而彰之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”的治则。卵巢早衰病本在肾，补肾为调经之本。补肾在于益先天之阴精或补益肾气，以滋肾填精为主，并佐以助阳之品，阴中求阳，使阴生阳长，肾气充盛，精血俱旺，天癸泌至，月经自调。
（二）健脾以补后天之精
健脾在于大补元气，以益气血生化之源，使其统摄有权，血海充盈，经血有源。《内经》云：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”因此可通过大补阳明脉之精气，健运中焦脾土，使气血旺，精气充，以达抗衰之目的。肾为先天，脾为后天，补肾健脾为调经之要。《景岳全书·妇人规》指出：“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”李中梓在《病机沙篆·虚劳》中也指出：“人有先后两天，补肾补脾法常并行。”所以上述二法常常相互为用，密不可分。
（三）疏肝养血
此治法符合《内经》“疏其血气，以令和平”的原则。肝体阴而用阳，为藏血之脏，主疏泄气机与调节血液。调肝法包括疏肝行气与养血柔肝两个方面。疏肝，在于通调气机，以开郁行气为主，养肝，在于养血补血，冲为血海，为十二经脉之海，诸经之血皆会于此，十二经之血俱盛，则冲脉血盛，太冲脉盛则月事以时下。另外，“乙癸同源”，肝肾为子母之脏，相互扶持，可以通过养血以达益肾精之目的。肝气得疏，肝体得养，气机顺畅，血海蓄溢有常，则月经可调。
（四）活血化瘀
《内经》云：“月事不来，胞脉闭也。”闭则气血不通，不通则生瘀滞，因此在大补精气血的基础上应佐以活血化瘀之法，以利气血之流通，也可使补而不滞，滋而不腻。活血之法，在于疏通血气，以活血化瘀为主，佐以行气，使“血脉循流，病不得生”，“疏其血气，以令和平”。气为血帅，血为气母，气血失和，则百病由生，气血和调，则经调而子嗣。
（五）灵活运用中药周期疗法
中药周期疗法是根据中医妇科学的基础理论，结合月经周期中在经后期、经间期、经前期、行经期不同时期的阴阳转化，气血盈亏的消长节律，采用中药周期性用药的现代中医治疗方法，目前多遵循补肾调适阴阳为主的周期疗法，也有用传统的“先补后攻”或“三补一攻”法者。但在卵巢早衰的治疗中，由于患者气血精严重亏耗引起长时间闭经，疗效缓慢，因此不应拘泥于传统的中药周期疗法，需要遵循个性化治疗的原则，在治疗过程中不断观察，灵活变通。若通过一段时间的补益精血之后，患者阴精渐盛，带下增多，潮热汗出症状减轻，乳房及小腹微胀，此时为气血逐渐充盈，精气渐复之兆，可顺应其势，用桃红四物之属引血下行以通之，从而达到“血盈则经脉自至”的效果。若治疗过程中时机未到，精气未复，气血匮乏，此时过用活血化瘀之品非但不能奏效，反而会伤及阴血，如《景岳全书·妇人规》所云：“血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？”因此，应掌握时机，灵活运用中药周期疗法，以达到重建或恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，力争逆转卵巢早衰。
（六）衷中参西，适当应用西药人工周期疗法
患者在经历了长时间的闭经之后，势必出现生殖器官的萎缩，进而导致性生活困难等一系列症状，严重地影响了夫妻感情，此时应及时运用西药人工周期疗法，通过外源性激素的补充，刺激生殖器官的发育，增加生殖器官的血流供应，防止生殖道的萎缩，同时月经的来潮也能缓解部分患者的心理压力。经过几个周期的激素补充，生殖道萎缩的症状得到改善之后，再应用中药或膏方长期治疗，两者结合，相得益彰，将会达到事半功倍的效果。
三、基本方药
（一）依法立方
卵巢早衰的治法是补肾健脾，疏肝活血，我们在继承前人治疗相似病的基础上结合自己的经验创制新方，名曰滋癸活血益经汤（又名加减归肾丸）。本方由《景岳全书·新方八阵》中的归肾丸合大补元煎组成。归肾丸原方治肾水真阴不足，精衰血少，形容憔悴等证。大补元煎治气血大坏，精神失守等证，为回天赞化，救本培元第一要方。二方功能肾肝脾三经同调，重治气血精以滋养天癸；又合《傅青主女科·年未老经水断》中的益经汤，使其散心肝脾之郁，而大补其肾水，则精溢而经水自通矣；再合《妇人大全良方》之丹参散，活血化瘀通经，正如《妇科明理论》所说“一味丹参散，功同四物汤”，回归“妇人以血为基本”“四物汤为调经基础方”之本义。
（二）依方选药
综合归肾丸、大补元煎、益经汤、丹参散四方之精髓创制的滋癸活血益经汤处方是：菟丝子、人参、枸杞子、熟地黄、淫羊藿、柴胡、丹参、炙甘草等。
菟丝子，辛、甘、平，归肾、肝、脾经，功能补肾益精，养肝，平补肾阴阳，是调经、种子、安胎首选药。人参味甘微温，归脾、心经，功能大补元气补脾益肺，安神益智。菟丝子、人参共为君药；枸杞子、熟地黄补血养阴，填精益髓，滋养肝肾，与淫羊藿温肾壮阳，共助君为臣；柴胡、丹参疏肝活血为佐助，炙甘草补脾益气，调和诸药为使。诸药共奏补肾健脾、疏肝活血、滋养天癸、化生经水、振衰起废之功。
随证加减：肝肾阴虚血瘀，选加龟板、知母、地骨皮；肾脾阳虚血瘀，选加鹿茸、仙茅、巴戟天、黄芪；血枯瘀阻，选加何首乌、紫河车、黄精、桃仁。上述诸药，大多有调节内分泌或抗早衰的现代药效。临证中需根据证型的偏颇、症状的差异和治疗的目的灵活化裁。
四、防重于治，发挥中医“治未病”的学术思想
“治未病”一词，首见于两千多年前。《灵枢·逆顺》曰：“上工治未病，不治已病。”在《素问·四气调神大论》中说：“圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱。此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”从正反两方面强调了治未病的重要性。此后《难经·七十七难》又提出了“治未病”的另一重要方面，即“治未病”的脏腑，曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”汉代张仲景在《金匮要略》中指出：“问曰，上工治未病何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”论述了治未病是一条纲领性的原则。后世不断发展和完善了“治未病”的理论。它包括了“未病先防”“已病防变”“瘥后防复”的“三级预防”思想。可见“治未病”的核心就是“主动防范”。它在养生、保健、防病、治疗、康复等健康医学与临床医学全过程中都有突出意义，真正担当着“卫生，即护卫生命”的本旨。
（一）未病先防，首重月经
未病先防是“治未病”的重要内容，其要旨是见微知著，防微杜渐，及早发现卵巢早衰的高危因素。更主要的是通过各种“内养外防”的综合调摄措施，慎避外来的虚邪贼风的侵害，调摄补养体内的精气神，从而使正气充沛旺盛而不生病。《内经》提出的“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，是未病先防的理论基础。
中医认为“经贵乎如期”，月经的正常与否是反映女性生殖健康的重要指标，正如《景岳全书·妇人规》中所述：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”而卵巢早衰最明显的征兆就是月经的变化，早期常常被疏忽，因此生育年龄的女性应重视自身月经的改变，一旦发现月经稀发、月经过少甚或闭经时，要及时就诊，及早治疗，防止进一步发展为卵巢早衰。在生活上也要做到合理营养、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态，远离损伤女性生殖健康的危险因素，加强自我保健。
张玉珍教授在多年的临床实践中发现，卵巢早衰患者多有一个渐进的发病过程，对月经稀少、闭经或同时有不孕症的可疑病例及早进行卵巢储备功能检测，若发现其卵巢储备功能不足或早衰，及早进行中药调治，均能在临床症状或者内分泌指标等方面有所改善，争取延缓或阻遏卵巢早衰的发生。就此提出了“卵巢功能围早衰期”的概念。卵巢功能围早衰期包括早衰前期和早衰期。目的在于引起医患共同重视卵巢早衰这个疑难病症，希望达到未病先防，有病早治，病后防复的“三级预防”和“治未病”的目标。
（二）调畅情志，防病抗衰
《素问·上古天真论》指出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”“精神内守”，即是对自己的意识思维活动及心理状态进行自我调节，使之与机体环境保持协调一致。尤其妇女一生“有余于气，不足于血”，易致气血不调情感易波动而得病。我们在临床中也发现学习压力过大，竞争激烈，家庭关系紧张是导致卵巢早衰的原因之一。
（三）中年保健，再振根基
俗语云：“人到中年万事忧。”在激争剧烈的今天，中年妇女是家庭的精神和经济支柱，承受着事业与家庭的双重压力。中年是人生的黄金时期，但却是生理功能开始衰退的时期。如《素问·上真天真论》曰：“女子……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”《素问·阴阳应象大论》也指出：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”说明女子从35岁开始逐渐步入生理衰退的状态。因此，张介宾在《景岳全书·中兴论》一书中继承了《内经》的学术理论，明确提出：“人到中年左右，当大为修理一番，则再振根基。”从而提出中年以后固本培根，重视肾中阴阳的调和，节欲以防衰的观点，并重视健运阳明后天的中年保健的学术见解对临床具有指导价值。所以我们要重视中年后的保健，预防卵巢功能过早衰退。
（四）病从浅治，阻断病势
临床上一旦出现卵巢储备功能减退或卵巢早衰的相关症状时，应及早检查，快速诊断，做到早发现早治疗。病程的长短与疗效间存在密切的关系。起病初期，正气尚存，精气亏虚较轻，用药之后气血易复，疗效较好，若患病日久，损伤肾肝脾，血枯瘀阻，气血匮乏，则病势往往缠绵难愈。
（五）病愈防复，药食同疗
卵巢早衰治愈困难，但只要辨证准确，抓住病机，坚持治疗，定能取效。从临床上观察的多例卵巢早衰患者治愈后复发的例子可以得知，卵巢早衰即使治愈后也要维持治疗，防止复发。在这漫长的治疗中，可以结合补肾益精，健脾养血的血肉有情之品的有关食疗或中药膏方治疗，直至维持到绝经年龄前后方可停药。
（张玉珍、史云）