三个真实的理赔案例真相，保障责任买对，就一定会赔好？
随着互联网技术发展，很多伙伴购买保险的渠道越来越多，信息越来越透明，有精力的网友，在网上多研究些大V或KOL (意见领袖）的保险发文或者找个专业靠谱的代理人/保险经纪人，给自己家庭保险配置正确并不难。
保险是合同行为，只会保障合同约定的赔付责任，但事实上保障责任买对了，理赔的时候也不一定能赔好；很多时候由于客户不是很了解理赔要注意的事项，出险处理不恰当或条款有争议时，容易遭遇保险公司拒赔的情况。
分享三个真实的理赔案例，让我们看看懂理赔对增加保险获赔率有多重要。
案例01：因为病历少些几个字，导致拒赔？
曾经有一位客户患急性心肌梗塞，因为购买的重疾险是包含该病种的，治愈出院后提交理赔资料找保险公司索赔，结果保险公司做出了拒赔动作，原因竟然是“病历上呈现的急性心肌梗塞病情描述，没有出现”急性胸痛“等字样；
下图是该病种的理赔需要达到的条件:
保险公司理赔审核，一般拒赔该重疾的情况大致是这三种：
1. 太早不赔，心肌细胞还没坏死，导致心电图还没改变，心肌酶来没来及升高；
2. 太晚不赔，比如超过48小时，心肌酶和肌钙蛋白会呈现出陈旧性的改变，这时称为陈旧性心肌梗塞；
3. 临床表现的”急性胸痛“关键字，并没出现在病历中，少说了这一句话，导致不赔；
病历诊断书写完，医生一般是不会主动修改重新写，而如果心电图，检测心肌酶参数等生理指标是符合理赔要求，仅仅是因为写病历的时候，少些了几个字导致拒赔，着实很冤；
所以，为了减少不必要的理赔麻烦，出险就医时，请记得严格按照保险合同约定的条款准备资料。
案例02: 不懂医疗险的责任范围，导致住院费用无法报销？
客户的母亲，需要住院做心脏支架手术，
医生问：“给父母用好点的心脏支架还是用一般的支架”？
客户回答：“用好点的'。
所以，医生给客户母亲默认用的全部是进口支架，4个支架搭下来，总共花费了15万多，当客户拿着住院手术的医疗发票找保险公司保险的时候，只报销了2万；客户购买了20万保额的医疗，结果报销的那么少？保险是骗人的?
而事实上，如果客户清楚，自己购买的是社保款医疗险，跟医生说采用可以社保报销的国产支架（随着国产技术的发展，国产支架和进口支架的差距已经很小了），4个支架大概7-8万的样子，几乎全部费用都可以用其购买的社保款医疗险报销；
仅仅因为不知道自己医疗险的保障责任范围，让原本可以全部报销的医疗费，偏偏要多支付13万的医疗成本 。如果出险就医时，提前看下自己购买的保单或者咨询专业人士，这笔13万的认知税就不用交了。
案例03: 夫妻互保双豁免重疾险，理赔出现争议？
一对很有保险意识的90后小夫妻，投保了夫妻互保双豁免的多次赔付型重疾险（其中一人患重疾达到豁免条件，夫妻两人余期保费都不用交了），因为单月缴费压力大，先是给妻子投保，次月再给丈夫投保；妻子刚过90天等待期不久，去医院体检发现疑似患恶性肿瘤，后来经三甲医院二次诊疗确定为恶性肿瘤，于是向保险公司提出理赔；
保险公司的理赔结论: 妻子获得重疾赔款，并豁免余期保费；因为妻子发现恶性肿瘤时，丈夫的保单还在等待期内所以无法豁免其丈夫的保费。
如果这对90后夫妻没有遇到懂专业懂理赔的保险经纪人，或许对于被保人刚买保险90多天，就能获得几十万赔款并豁免保费的结果，也是可以接受的；
但偏偏这对90后小夫妻遇到了一位懂理赔懂专业的保险经纪人，发现虽然女方病历记录的”疑似恶性肿瘤“时间点，其丈夫保单还在等待期内，但女方正式确诊为”恶性肿瘤“的时间点，其丈夫保单已经过了90天等待期，保险公司也应该豁免其丈夫的保费。
重疾豁免条件
凭着对“首次发生症状”和“首次确诊罹患”的正确解读，以及历史上类似相关保险纠纷的法律判决案例，帮助客户据理力争，保险公司最后给其丈夫保险的理赔结论变成：豁免保费，合同保障责任继续。让客户少交了十几万的保费。
所以，保险不只要买对，赔好也是一门学问。不懂理赔知识，可能让原本可以赔得到的保险，导致赔不了；或者原本可以多赔一些的，导致赔少了；而懂理赔知识，可能让赔不到的保险，有机会赔得到。
出险就医时，如果不清楚自己购买保险合同的具体保障内容，可以提前咨询专业人士保险理赔要注意的细节，前置化问题，可以省掉不必要的麻烦，减少理赔纠纷。
最后，在福利送上几个医疗险常规病历报销要注意细节：
1.由意外造成的伤害，一定要医生将意外事由写进病历本；(由第三方人为故意造成的意外伤害，需找第三方赔偿）
譬如: 骑自行车去野外踏青摔伤，是可以获得理赔的；如果是骑自行车参加竞赛摔伤，普通的意外医疗险是不能理赔报销的；
一般来说，出现是喝酒，无证驾驶，参加竞赛等字样描述，通常不会理赔；很多人说补牙不能赔，但因为意外导致牙脱落，需要补牙的是可以赔的；
2.病历本上措辞包含类似：“先天性，原生的，N年前的，旧病复发”等字样，通常容易导致拒赔；
以旧病复发为例，保险理赔核保部会认为客户是有带病投保嫌疑，如果报销前备注，该疾病是投保前已自愈，也做了如实告知，是在承保后才发生的，保险公司是会理赔的；
3. 大众普惠医疗的报销，一般要求是公立二级以上的医院，私人诊所或私人昂贵医院，国际特需部的费用，是没办法报销的；
4. 医院给出的资料是保险公司理赔部判断理赔与否的重要依据，请谨慎填写和保存；
5.报销必备资料：1.就诊病历；2.医疗发票；3.费用清单；4.理赔申请书；
以上希望可以帮到大家。很多关注的网友应该发现到了，小编已将本账号从”金融界的红豆“升级更名为”红豆财商能量圈“，希望得到大家一如既往的支持。