经典总结：腹腔镜手术的十项基本原则

微创外科日益受到重视，大家在腹腔镜手术方面一定积累了很多经验吧。

丁香园作为一个能让站友们提高手术技能、专业能力的平台，在园子里可留存了不少关于腹腔镜手术技巧、原则的讨论、交流，现整理一二，分享给众位，

腹腔镜手术的十项基本原则

1. 镜视轴枢原则

以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。

人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。

2. 平肘站位原则

调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者 90 度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。

3. 上肢等长原则

手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去 100 cm。

4. 三角分布原则

腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。

5. 60 度交角原则

指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近 60 度就越符合人体工程学原理。

6. 自下而上原则

由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生 90 度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。

7. 梯度凝固原则

使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用 6-8-10 的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。

8. 血供守恒原则

当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。

9. 阶段递进原则

开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。

切忌在基本功不扎实时的「大跃进」，否则会放「卫星」不成、成「流星」。

10. 全面优化原则

即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。

心得体会

应该在熟练掌握开腹胆囊切除术的基础上再练习腔镜手术，刚开始学习实践阶段多找一些体重较轻，病史较短，胆囊正常大小，特别是胆囊息肉的病例练习。

初学阶段，如果条件允许，建议使用超声刀，而不用电凝钩。因为超声刀便于掌握和使用，且止血效果相对来说「柔和而确切」。

术中要充分利用「头高脚低+左侧卧位」的体位，以及术前留置胃管抽空胃腔，充分显露术区，利于操作。

我们常规采用「三孔法」建立气腹（但这对初学者来说难度稍大一些，建议采用四孔法），脐下缘孔置入腔镜，腋前线肋缘下的孔置入胆囊抓钳，剑突下的孔置入 10 mm 超声刀。

LC 应该先游离胆囊三角。

游离胆囊床时，首先用抓钳牵拉胆囊颈近胆囊管断端，外掀牵拉。超声刀紧贴肝脏进行分离，主要游离牵拉时有张力的地方，这样才能较快向前推进。

随后适时改变抓钳位置，以便操作顺利进行。每次游离，切忌超声刀夹持过多，以免损伤胆囊壁造成术中胆漏或损伤肝脏实质。

超声刀使用技巧体会：

超声刀类似剪刀的头端，能张开的一撇不是超声击发端，而另一撇是。

故分离时应该一边激发，一边将含住组织的超声刀向刀头激发端相对的方向轻柔用力，分离效果更迅速而又确实，而且此法操作在游离胆囊床时相对不易损伤肝脏。

补充技巧

1. 分离粘练，充分暴露胆囊三角。先分离胆囊后三角，再分离胆囊前三角。

胆囊动脉要紧贴胆囊壁钳夹、切断。要分离出胆囊壶腹与胆囊管与肝脏之间的通道，所谓」象鼻征」。也就是能自胆囊三角看到后面的肝脏。

2. 注意肝脏的 Rouvier's 沟。

该沟内有右肝管，不要损伤右肝管。要辨认右叶肝脏的 Rouvier's 沟。

3. 注意电凝钩的使用，不要发生电热损伤胆总管、肝总管、肝动脉等。

4. 注意胆囊床的剥离不要进入肝脏，以防出血。

5. 要在出血、显露不清的时候掌握中转开腹的时机。

不要把中转看成是腹腔镜手术的失败，而是医生做出的正确决定选择。

记住：「腹腔镜胆囊切除不是为了没有切口，而是为了安全地去除胆囊」。

感谢站友 @sjxq、@doctormy、@sunyjsh88 等的讨论、分享，本文主要内容整理自上述 3 位站友的发言。

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本文整理自丁香园论坛
排版：刘海洋