如何正确使用延缓病情进展类药物和关节腔内注射药物治疗骨关节炎？
作者：高丽丽
骨关节炎（OA）是一种严重影响生活质量的关节退行性疾病，易发生于中老年人群，其是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的以关节疼痛为主要症状的疾病，可累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节，与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
延缓病情进展类药物、糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠、富血小板血浆等可用于OA的治疗。那么，临床使用时需注意哪些问题呢？
一．延缓病情进展类药物
延缓病情进展类药物如双醋瑞因、氨基葡萄糖。OA患者疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服用药。
（1）双醋瑞因
双醋瑞因有抗炎、保护关节软骨的作用，其为白介素（IL）-1抑制剂，通过抑制IL-1的产生和活性及后续的作用，抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症，能有效改善OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，还可延缓OA病程进展，OA慢性疼痛者可用于镇痛。
因双醋瑞因起效慢，治疗后2~4周显效，建议在给药的最初2~4周可与其他镇痛药物或非甾体抗炎药（NSAIDs）联用，总疗程不应短于3个月。
注意事项：
不良反应有严重腹泻、肝损害等。禁用于有肝脏疾病或既往有肝脏疾病、炎性肠病、肠梗阻或假性肠梗阻、腹痛原因不明者。不推荐用于髋关节炎快速进展期的治疗。
避免与泻剂同用；与利尿剂联用，可能引起脱水与低钾血症；与强心苷类药物联用时，应警惕低血钾的发生，避免增加心律失常的发生风险。
（2）氨基葡萄糖
氨基葡萄糖可补充内源性软骨成分、促进滑膜合成透明质酸、抑制损伤软骨的酶、抑制超氧化物自由基的产生等，可缓解疼痛症状、改善关节功能，可用于轻度OA，有症状的OA患者可选择性使用，但对关节软骨严重磨损的终末期OA患者疗效不佳。
氨基葡萄糖包括硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖，其中硫酸氨基葡萄糖胃肠道刺激更小，更易吸收，持续应用8周以上才能显示一定的疗效。欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（ESCEO）推荐将结晶型硫酸氨基葡萄糖作为膝关节OA的长期基础治疗药物。
注意事项：
推荐餐时或餐后服用，可减轻胃肠道不适，特别是有胃溃疡者。
不良反应有轻度的胃肠不适，如恶心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘；轻度的头痛、乏力和困倦，偶见轻度嗜睡；可能出现过敏反应，包括皮疹、瘙痒和皮肤红斑；偶有心悸、心动过速和周围性水肿等；有引起视觉障碍、脱发、支气管哮喘和血糖升高的报道；哮喘者可能引起哮喘症状恶化。
有引起血糖或血脂升高的报道，糖尿病或心血管疾病高风险患者使用时需注意，并建议对血糖或血脂进行监测。禁用于对螺类、贝壳类和虾蟹等有壳水生动物过敏者。严重肝、肾功能不全者慎用。
二．关节腔内注射药物
关节腔内注射药物包括糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠、富血小板血浆（PRP）等，可有效缓解疼痛，改善关节功能，但因其为侵入性治疗，可能会增加感染的风险，需严格无菌操作和规范操作，禁用于感染性关节炎、注射部位附近或有全身感染者、凝血功能异常者及其他不适宜关节腔注射的情况。
糖皮质激素短期缓解肿痛效果显著，但不宜反复多次使用。关节腔内注射玻璃酸钠、医用几丁糖、富血小板血浆适于轻、中度OA患者。
（1）糖皮质激素
糖皮质激素可降低毛细血管的通透性、抑制炎性因子的释放、降低血管内皮细胞对白细胞的黏附性及抑制磷脂酶A2的活性，从而减轻炎性反应造成的充血、组织液渗出及炎性细胞浸润。其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，可改善轻度OA早期肿痛症状，但对重度OA的严重疼痛，其作用甚微。建议同一关节每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。
注意事项：
反复多次应用会对关节软骨产生不良影响，与其抑制软骨细胞的增殖和促进凋亡、影响软骨内基质的新陈代谢、破坏软骨下骨的生理环境有关。禁用于局部或全身细菌、病毒和真菌等各种感染，曾患或现患严重精神疾病，活动性消化性溃疡病，新近行胃肠吻合手术，严重高血压、糖尿病及关节合并创伤、出血及感染者。联用NSAIDs会增加消化道出血的发生风险。
（2）医用几丁糖
医用几丁糖可促进软骨细胞外基质的合成，减轻炎性反应，调节软骨细胞代谢，减缓关节炎的进展，适于轻、中度OA者。每个疗程注射2~3次，每年1~2个疗程。
注意事项：
不良反应有过敏反应，局部发热和红肿。关节内感染、穿刺部位皮肤破溃感染、注射部位附近或有全身感染、凝血功能异常、急/慢性出血性关节炎、损伤严重的创伤性关节炎、不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液，及严重的关节变形或关节畸形者，禁止关节腔内注射医用几丁糖。
（3）玻璃酸钠
玻璃酸钠可保护软骨细胞、软骨下骨，促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成，具有抗炎、镇痛、机械润滑、促进内源性玻璃酸钠分泌、保护半月板的作用，还能减少NSAIDs等口服镇痛药物的用量，减少其他药物导致的胃肠道不良反应和心血管不良事件，可用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA，对轻、中度OA患者效果更显著，特别适于老年人、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病史者。
注意事项：
不良反应有头痛、过敏反应、注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液、注射后关节化脓性感染等。关节内感染、穿刺部位皮肤破溃感染、注射部位附近或有全身感染、凝血功能异常、急/慢性出血性关节炎、损伤严重的创伤性关节炎、不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液及严重的关节变形或关节畸形者，禁止关节腔内注射玻璃酸钠。对禽类或蛋类过敏者慎用。最好不与糖皮质激素及局部麻醉药物在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联用。
（4）富血小板血浆
富血小板血浆有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用，更适于年轻、X线轻/中度或MRI有退行性表现的症状性OA患者。每次注射剂量以3~5ml较多见，间隔时间一般为1~3周，2~3次为1个疗程。
注意事项：
不良反应有关节内感染，注射区局部疼痛或红肿。禁用于注射区周围有皮肤病或皮肤破溃患者、不能除外其他疾病引起的关节明显肿胀、积液患者以及凝血功能异常和败血症患者。
参考文献：
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