史大卓点评《兰室秘藏》
《兰室秘藏》共3卷,以疾病为纲,分为21门,每门下首先论述病因病机,然后载验方数则。涉及病种包括内、外、妇、儿、眼、耳、鼻、口齿、咽喉、疮疡等,较《内外伤辨惑论》及《脾胃论》更为广泛,载方数量也较前两部著作增加两倍。据有关资料记载《兰室秘藏》是李东垣在完成《内外伤辨惑论》 《脾胃论》之后,抱病编写而成。书成之后李东垣亲自将书稿交于罗天益,并嘱托“此书付妆,非为李明之、罗谦父,盖为天下后世,填勿湮没,推而行之"。至元十三年(1276),罗天益将本书刊行于世。书中部分方论中有“东垣老人曰” “先师”等字样,据此推断《兰室秘藏》并非是李东垣的原稿,其中增加了罗天益本人见解。
《兰室秘藏》与《内外伤辨惑论》 《脾胃论》均为李东垣的代表作。本书详细阐述了李东垣脾胃学说在临床诊治疾病中的具体运用，共载方剂284首,大部分为李东垣自制方。
书中对李东垣遣药组方的思路进行详细解说,如“饮食劳倦门”中的调中益气汤, “大便结燥门”中的润肠丸, “疮疡门”中的救苦化坚汤,均在方后详细分析其组方要义及临证运用之法。本书为后世研究李东垣脾胃学说提供了丰富的资料。
本次点评以2015年中国中医药出版社《李东垣医学全书》本为底本,以1998年湖南科学技术出版社《兰室秘藏》本为校本,参其他版本及有关著作整理而成。
一、成书背景
李杲,字明之,晚年自号东垣老人,真定(今河北省正定)人。生于金世宗大定二十年(1180),卒于元宪宗元年(1251),享年71岁。
其家庭富有, 《元史》记载其“世为东垣盛族”,最初拜其舅父王从之和冯叔献为师,接受儒家思想教育,其后又拜范仲淹之后人范尊为师,不久即成为当地知名儒生。
李东垣20岁时,其母王氏患病,久治无效,重金聘请数医,对于李母病情各执一词,寒热温凉诸法遍施,但最终因病而逝。李东垣在其母去世后曾说: “若遇良医,当力学以志吾过”: “医之道尚矣,自《本草》 《灵》 《素》垂世,传习者代不乏人,若和缓、若越人、若淳于、若华、若张,皆活人当世,垂法后来。奈何此辈习经之不精,见证之不明,其误人也多矣。”从此,李东垣有志于医, “捐金帛”拜张元素为师,学习数载,尽得其传。
但由于当时医生社会地位较低,最初李东垣并未以医为业。在其晚年,由于蒙古大军大举进犯山东、河北一带,李东垣随大批难民逃亡金朝首都(今河南开封)。金哀宗开兴元年(1232),蒙古大军围困开封三月,城中百姓朝饥暮饱,劳役过度,在开封城解围后,大部分人患上发热病,症状与外感病颇为类似,当时医家惯用《太平惠民和剂局方》中发散或泻下法治疗,导致脾胃内伤,病反加重,最终因误治而死者不计其数。李东垣目睹后,根据自己临证体会提出“内伤发热”之说,倡导从脾胃内伤论治此类疾病。在开封城中“或丸或散,俾病者饵之,只取其效,一改世医胶柱鼓瑟、刻舟求剑之弊"。同时,李东垣“通医之名雷动一时,其所济活者,不可遍举"。此后,李东垣北返,寓居山东等地,开始以医为业。临证过程中,他开始将自己的内伤脾胃思想汇总整理,撰写了《内外伤辨惑论》一书。在元·乃马真后三年(1244),政局稳定,李东垣返回河北真定,在其师范尊勉励下,将《内外伤辨惑论》一书整理出版,重点论述了内伤发热病机与证治。此后经历2年时间,于元,海迷失后元年(1249)完成《脾背论》 一书,对内伤脾胃思想进行充分阐释。《脾胃论》成书后,李东垣又抱病编写《兰室秘藏》一书，名取《黄帝内经》中“藏诸灵兰之室”之义。25年后由罗天益重新整理,并将其刊印发行,使之流传后世。
二、主要学术思想
1、治“脾胃内伤,湿邪中生”五法
李东垣认为,饮食不节、劳逸过度、情志不畅均可导致脾胃内伤,升举清阳无力,水谷中精微之气不能正常上输于肺发挥满濡养功能,致使湿邪内生；或聚于中焦影响气机升降而生痞满、噫塞和大便不下等证；或流注下焦肝肾之间,导致肝肾气机闭塞,出现身热、小便不利之证；或影响肺气宜发,使卫气不能达于肌表,致使卫外不固,表虚易感外邪,出现咳喘、痰嗽之证。因此,治疗当根据湿邪所犯，结合患者阴阳禀赋异同,采取不同治法。
李东垣治疗湿邪有五法。
(1)辛散升阳祛湿：
即采用辛散之品使外湿由表而解。由于外湿侵袭,伤及肌腠,使肌表卫气、营气不能正常运行而出现身痛且重、骨节疼痛、头痛等,李东垣多采用羌活、独活、防风等辛散疏风之品外散表湿,使湿邪去而气血通,则头身疼痛重着遂除,如川芎肉桂汤、独活汤、升麻补胃汤、肾疸汤等。
(2)芳香醒脾化湿：
脾胃内伤,运化水谷无力,易生内湿。脾喜燥而恶湿,治疗水湿内停应以运脾祛湿为第一要务。李东垣在继承《太平惠民和剂局方》基础上,结合自身临证实践,在处方用药时常用草豆蔻、益智仁、砂仁等芳香化湿之品,如羌活苍术汤、人参益胃汤、广茂溃坚汤等。
(3)辛开苦泄化湿：
即用苦寒燥湿之黄芩、黄连、黄柏配伍苦温燥湿的半夏、干姜、吴茱萸、苍术等,将寒热属性不同的燥湿药物进行配伍,去其寒热之偏性,增其燥湿之力,既不致寒凉太过伤阳,又不致温燥太过伤阴,如苍术复煎散、半夏厚朴汤、白术丸、参术场等。
(4)升清举陷化湿：
脾虚则清阳之气不能上举,谷气下流为湿,因此治疗当以升举清阳为要。李东垣在治疗此类病证时多用柴胡、升麻、葛根升清,使水谷之清气归于正化,以绝湿邪滋生之源,同时配合泽泻、伏苓淡渗利湿,达到清升独降的目的,如中满分消汤、温卫汤、拈痛汤、吴茱萸丸、温经除湿汤等。
(5)行气消滞化湿：
湿邪阻滞中焦,脾胃受困,运化水谷无力,复因饮食不节,积滞内生,阻碍气血律液运行,使湿邪胶着难化,各东垣治疗此类湿证常配伍消食化滞、行气畅中之苍术、神曲、麦芽、陈皮、青皮等,以达消积化滞、行气消胀而安中的目的,如宽中喜食无厌丸、扶脾丸、升阳除湿汤等。
2、辨治内伤病以“补土”为本,气血分治
李东垣认为,气血津液化生源于脾胃功能健旺。饮食水谷靠脾胃受纳运化之后,其中的清气上输于肺,通过肺气宣发肃降,以营养周身。因此脾胃之气能够化生全身诸气,如谷气、营气、清气、卫气、宗气、少阳升发之气等。人体五脏,脾胃居中,只有脾胃与其他四脏功能之间保持生克制化的平衡关系,气才可当至而至,才能维持五脏正常运行,否则不论至而不至,还是所胜妄行、所生受病,均可使五脏功能失调,导致疾病发生。因此在论治内伤杂病时,皆应注重脾胃内伤、五脏不和。
李东垣倡导的“补土派”理论,对脾胃功能有系统的认识。李东垣认为,脾胃一阴一阳,一脏一腑,二者主司功能有所不同。具体而言,胃为阳腑,主受纳腐熟有形之物,通降浊气,化生阴血;脾为阴脏,主运化水谷精微,内藏阴精,化生诸气。因此,水谷饮食入于中焦,有食伤胃、饮伤脾之分,故有“胃主血为病,脾主气为病”之说。脾病之时,病人表现为无气以动、表热自汗等症,治疗当以甘温补益中气为主;胃病之时多有腹满｛月真｝胀等症,由于“谷入于胃,脉道乃行”,因此在治疗时以“塞因塞用”之法为主,使“血养胃温,荣卫将行",同时可根据病情配合枳实、大黄以泻其有形之积。李东垣的这些观点,对于临证实践具有重要意义,为后世“补土派”确立了理脾和胃、气血外治的原则。
三、学习要点
1,需了解李东垣倡导的“补士派"学术思想
《兰室秘藏》成书于《内外伤辨惑论》 《脾胃论》之后,是李东垣脾胃内伤学说在临床各科具体运用的集大成者。本书重点记载了李东垣临证所使用的方药,对于理论阐释较少,尤其是《脾胃论》提出的“阴火” “风药胜湿" “理气和中"等思想,本书均较少涉及。
因此,结合《内外伤辨惑论》 《脾胃论》中相关论述,方能理解《兰室秘藏》中方剂配伍的深意。
2,应结合学习易水学派相关医家的医著
本书基本遵循了张元素“运气不齐,古今异轨,古方新病不相能也”的学术思想,在具体治疗相关疾病时,李东垣多自制新方。
综观全书所载方剂,可看出李东垣是在精研《内经》 《难经》等经典著作基础上,结合自身临证体会,并在其师洁古老人《医学启源》思想指导下所制定的。因此,学习本书应重点参考张元素《医学启源》中卷之下“用药备旨”等篇的内容。此外,与李东垣同时师从张元素的另一位易水学派名医王好古,曾著《汤液本草》一书。在该书卷上部分详列“东垣先生用药法象” “东垣先生用药心法”两篇,对李东垣的用药及制方经验做了详细的分析,学习《兰室秘藏》时可参考。
史大卓 2019年4月