【EAU2020】早泄(PE)指南解读

欧洲泌尿外科学会（EAU）2020版系列指南已于2020年3月25日正式发布。本文解读的是2020年EAU早泄指南（以下简称《指南》），由西北妇女儿童医院生殖男科高明博士和首都医科大学附属北京中医医院副主任医师韩强共同介绍早泄的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗等内容。由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。1.流行病学流行病学数据显示，早泄的患病率较高，美国国家健康与社会生活调查（NHSLS）调查发现PE的最高患病率达31％，基于互联网的PEPA调查（PE患病率和认知度）显示，PE患病率为22.7％（美国为24.0％，德国为20.3％，意大利为20％），缺乏具有共识性的早泄定义是导致（PE）患病率的评估差异性较大的主要原因。2.定义关于PE的定义目前尚无共识。最新的定义来自国际疾病分类第11次修订，其中PE被重新命名为射精过早：“早泄的特征是在阴道插入或其他相关的性刺激开始之前或非常短的时间内射精，没有或很少感觉到对射精的控制, 射精过早状态至少在几个月内间歇性或持续性地发生，并与临床上患者的痛苦明显有关。”EAU指南采用了由国际性医学会(ISSM) 制定的第一个基于证据学的PE定义。 根据这个定义，PE（原发性和继发性）是一种男性性功能障碍，其特征是：（1）射精总是或几乎在阴道插入之前或大约一分钟内发生(原发性PE)，或临床上明显出现且令人烦恼的射精潜伏期缩短，通常为约3分钟或更短时间(继发性PE)。（2）几乎无法延迟阴道内射精时间。（3）对个人造成如痛苦，烦恼，沮丧和/或避免性亲密的负面影响。同时提出了两种PE综合征：（1）变异性早泄（Variable PE）：其特征是不一致和不规则的射精过早，其性变化的表现是正常的。（2）主观性早泄（Subjective PE）：其特征是性交过程中主观感知射精过早，而射精潜伏期在正常范围内，甚至可以持续更长时间。它不应被视为真正的医学病理学的症状或表现。这些新类型的增加可以帮助克服个体定义的局限性，并且可以支持对PE患者更灵活的分层诊断和治疗的观点。3.分类根据Waldinger等人对PE分型，将PE分为原发性，继发性，变异性和主观性四个亚型。原发性PE：射精总是或几乎在阴道插入之前或大约一分钟内发生。继发性PE：明显出现且令人烦恼的射精潜伏期缩短，通常为约3分钟或更短时间。变异性PE：是一种间断、没规律的射精过早，但属于正常性生活的变化。主观性PE：是在性生活中主观感觉持续或间断的快速射精，而IELT却在正常的范围或甚至更长。它不能被视为医学病理的症状或表现。4.危险因素4.1 年龄年龄与早泄发生的关系目前有一定的争论，根据NHSLS的说法，PE的患病率不受年龄的影响，Verze等的报道显示根据早泄诊断工具（PEDT）评价PE患病率随年龄成比例增加。4.2 婚姻、收入、种群、宗教及教育背景PE不受婚姻或收入状况的影响，PE在黑人男性、西班牙裔男性和来自有伊斯兰教背景地区的男性中更为常见,在教育水平较低的男性中可能更高。4.3 其他其他危险因素可能包括遗传倾向，整体健康状况不佳和肥胖，前列腺炎，泌乳素水平较低，睾酮水平较高，维生素D和B12缺乏症，糖尿病，代谢综合征，缺乏运动，情绪问题和压力，抑郁症状和创伤性性经历。5.病理生理学原发性PE是由中枢和外周5-羟色胺，多巴胺能，催产素能，内分泌，遗传和表观遗传因素的非常复杂的相互作用介导的。继发性PE可能是由于心理问题（例如性行为焦虑，心理或人际关系问题）和/或合并疾病（包括ED，前列腺炎和甲状腺功能亢进）引起的。很大一部分ED患者也患有PE。与ED相关的焦虑高度表现可能会使PE恶化。6.诊断与评估PE的诊断基于患者的病史和性生活史。通过病史应将PE归类为原发性和继发性PE，并确定PE是否是境遇性的（在特定情况下或与特定伙伴一起）。PE几个重叠的定义中有四个共同因素（图1），产生了多维诊断（图2）。图1 PE的不同定义中的共同因素用IELT评估射精时间射精控制感与射精功能障碍相关的苦恼、困扰、挫折、人际关系困难图2  PE诊断评估的建议建议强度根据病史和性生活史对早泄(PE)进行诊断和分类，包括评估阴道内射精潜伏期(IELT)(自评)、射精控制感、因射精功能障碍造成的个人痛苦和人际关系困难。强在临床实践中，非强制性使用秒表测量IELT弱在临床实践中使用患者报告的结果弱在PE的初步评估中包括体格检查，以确定可能与PE或其他性功能障碍特别是勃起功能障碍(ED)相关的解剖学异常强实验室检查或其他生理检查非常规检查，应根据病史或体检的具体结果进行强6.1阴道内射精潜伏时间（IELT）在日常临床中，自我估计的IELT是足够的。但是自我估计和秒表测量IELT互相对照能以80％的敏感性和80％的特异性正确评价PE状态。在临床试验中必须使用校准的秒表测量IELT。6.2早泄评估问卷6.2.1早泄诊断工具（PEDT）  由美国，德国和西班牙开发基于焦点和小组访谈的问卷，评估了射精控制力、抽插频率、最小性刺激、痛苦和人际关系困难等四个项目。PEDT在筛选循证定义的原发性PE和继发性PE方面是高度有效的。总分> 11确诊为PE，9或10诊断为疑似PE，而<8表示PE的可能性很低。6.2.2阿拉伯早泄指数（AIPE）  由沙特阿拉伯开发的一份包含七个项目的问卷，评估性欲、性交时的勃起硬度、射精时间、控制力、患者和伴侣的满意度、焦虑或抑郁。以30分为界值(7~35分)鉴别诊断PE效果最好。依据PE的严重程度分为重度(评分7~13分)、中度(评分14~19分)、轻至中度(评分20~25分)和轻度(评分26~30分)。用于描述PE特征和确定治疗效果的其他问卷包括早泄情况量表(PEP)，早泄指数（IPE）和男性性健康问卷--射精功能障碍（MSHQ-EjD）。在日常临床实践中可以选择使用。6.3 体格检查体检是初步评估PE的一部分。包括对泌尿系统，内分泌系统和神经系统的检查，以确定与PE或其他性功能障碍有关的疾病，如内分泌病、佩罗尼氏病、尿道炎或前列腺炎。实验室检查或其他生理检查等检查项目应根据病史或体检的具体结果进行。7.治疗在开始治疗之前，必须确定PE的亚型并讨论患者的预期。对于原发性PE患者，不推荐单独使用行为治疗，必须将药物治疗做为一线治疗，而对于继发性PE患者，首先需要治疗原发病（例如ED，前列腺炎，LUTS，焦虑症，甲状腺功能亢进），各种行为治疗可能在治疗变异性PE和主观性PE方面是有效。对于药物治疗或联合药物治疗感到不适的PE患者，也可以考虑进行心理治疗（图3）。图3早泄的诊断与治疗流程

指南对当前所有治疗方式进行了循证分析。 提供了证据级别和推荐等级，并给出了使用方式（图4）。图4  PE的治疗建议建议强度首先治疗勃起功能障碍(ED)、其他性功能障碍或泌尿生殖系统感染(如前列腺炎).强使用达泊西汀或利多卡因/普鲁卡因喷雾剂作为终生早泄(PE)的一线治疗。强使用非适应症的表面麻醉剂及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)口服治疗。 强将曲马多按需作为SSRIs的弱替代品。弱在PE(无ED)患者中单独使用PDE5Is或与其他疗法联合使用。强在获得性PE的治疗中结合使用心理/行为疗法和药物治疗。弱7.1药物治疗达泊西汀（30和60 mg）是除美国以外的许多国家中首个获准用于原发性PE和继发性PE的按需口服药。普鲁卡因（150 mg / mL）和丙胺卡因（50 mg / mL）组合的喷雾剂是欧盟药物管理局(European Medicines Agency,EMEA)正式批准用于原发性PE的第一个局部用药。PE治疗中使用的其他药物均为非适应症用药。包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其他局部麻醉剂，曲马多，磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5Is）7.1.1  达泊西汀达泊西汀是一种短效SSRI，其药代动力学特征适合于按需治疗PE。它具有快速的达峰时间（1.3小时）和较短的半衰期（24小时后95％的清除率），迄今为止，已在6,081名受试者中进行了达泊西汀的有效性和安全性研究。达泊西汀在原发性和继发性PE的治疗中疗效相似。在随机对照试验中，性交前一到两小时服用30 mg或60 mg的达泊西汀对IELT有效，并能增强射精控制感，减轻心理痛苦和提高满意度。在研究中使用达泊西汀没有迹象表明自杀意念或自杀企图的风险增加，而达泊西汀突然停药也没有戒断症状出现，达泊西汀与用于治疗PE的非适应症抗抑郁药物相比更安全。达泊西汀与PDE5Is结合使用，可延长射精时间，并最大程度地降低由于达泊西汀治疗而导致ED的风险。达泊西汀的1期临床研究证实，它与PDE5Is（即20毫克他达拉非和100毫克西地那非）没有任何药代动力学相互作用。当达泊西汀与PDE5Is并用时，其耐受性良好，安全性与达泊西汀3期研究一致。7.1.2   非适应症抗抑郁药：SSRIs 和氯米帕明SSRIs用于治疗情绪障碍，但可以延迟射精，因此自20世纪90年代以来被广泛用于PE的“非适应症治疗”。常用的SSRIs包括西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林，均有相似疗效，而帕罗西汀表现出最强的射精延迟。氯米帕明，是最具5-羟色胺能特点的三环类抗抑郁药，1977年首次报道为治疗PE的有效药物。在最近的一项随机对照试验中，与安慰剂组相比，在性生活前2至6小时按需使用15毫克的氯米帕明能显著改善IELT。服用SSRIs后，射精延迟可能在几天后开始出现，但在一到两周后更明显，SSRIs的常见不良反应包括疲劳，嗜睡，打哈欠，恶心，呕吐，口干，腹泻和出汗。不良反应通常较轻，在治疗2至3周后逐渐改善。性欲减退，不射精和勃起功能障碍也有报道。由于存在自杀意念或自杀企图的风险，建议对年龄在18岁或以下的PE患者以及PE合并抑郁症的男性（特别是与自杀意念相关的人）使用SSRIs时要谨慎。应建议每日服药的患者避免突然停药或快速减少SSRIs的剂量，以避免SSRIs戒断综合征的发生。 此外，备孕的PE患者应避免使用这些药物，因为它们对精子细胞有有害影响。7.1.3局部麻醉药局部麻醉剂降低了阴茎龟头的敏感性，从而延迟了射精潜伏期，但对射精快感没有不利影响。利多卡因-普洛卡因喷雾一种定量气溶胶喷雾剂，含有纯碱基形式的利多卡因(150 mg/mL)和普利洛卡因(50 mg/mL)，已被EMEA正式批准用于治疗原发性PE。与外用乳膏相比，计量喷雾给药系统已被证明可以将药物沉积覆盖在龟头上的一层剂量控制的浓缩膜中，最大限度地增加神经阻滞作用，其不会通过阴茎皮肤吸收，可最大限度地减少阴茎麻木的发生。7.1.4曲马多曲马多是一种中枢性镇痛药，结合了阿片受体的活化作用和5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制作用。曲马多在治疗PE方面比安慰剂具有显著的剂量相关功效和副作用。其有效性和安全性已在SRS和荟萃分析中得到证实。其用于PE治疗的剂量（62毫克和89毫克）远小于用于镇痛的剂量（每天最多400毫克），但是2009年5月，美国FDA发布了有关曲马多可能成瘾和引起呼吸困难的警告信。7.1.5  磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5Is）PDE5Is治疗PE 时IELT并未得到明显改善，但是增加了患者的自信心，增强了射精控制感和总体性满足感，减轻了焦虑，并减少了射精后再勃起的反应时间。目前关于PDE5Is治疗PE的报道主要见于西地那非和他达拉非，关于其他PDE5Is的疗效数据非常有限。7.1.6  其他药物及治疗方法α-受体阻滞剂莫达非尼可能有延缓射精的功效；催产素受体拮抗剂在延迟射精方面是安全且有效的，但仍需要进一步的对照试验。针刺与达泊西汀治疗PE的疗效比较显示，虽然针刺有明显的延缓射精作用，但效果不如达泊西汀。7.2心理治疗只有少数研究探讨并支持PE的心理因素。性心理干预，无论是行为干预，认知干预，还是集中在夫妇身上，都旨在教授控制/延迟射精的技术，获得对性行为的信心，减少焦虑，促进夫妇之间的沟通和问题解决。（图5，6）图5 PE性心理评估的关键点

图6  PE性心理评估及治疗的建议

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