论水气凌心

作者 向迪琮

水气凌心之症状，表现在疾病方面，以心悸为最。悸之为病，是外无所扰，身无痹痛，惟觉心下筑筑，跳动不宁，有时不能自主，有时又如平人一样，无它影响。

关于致悸的原由，一般多以气血盛弱，阴虚火旺，或痰火内动为主因；实则水饮内停，水气凌心，是一最大根源。

水气凌心，在临床上有下列几种因素：

（一）因于伤寒者

《伤寒论》载：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。”《伤寒来苏集·五苓散证》：“伤寒汗出而心下悸，渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”

按太阳病，谓膀胱经之为病，其证头项强痛而恶寒。方初病时，不欲饮水；将转阳明，则欲饮水。饮水多而心下悸者，以心为火脏，水多则受制，故悸。渴者，津液已亡，故少用桂枝，多饮暖水，微发其汗；不渴者，津液未亡，故用茯苓甘草汤，仍用桂枝，以通阳行水。此太阳病因水气凌心而致心下悸也。

（二）气血虚弱，因于水饮而致心悸者

临床上症见气血虚弱，心悸头眩，口渴不饮，小便短涩，此由水饮内停，即“水气凌心”所致，但与因于伤寒者略异。

余曾治黄××，女性，因患肿胀病多年，嗣见此症，当用茯苓甘草汤行水宁心。缘她病水肿日久，寒水内侵，心下水停，由于气血两虚，膀胱之阳不能温散，故渴不思饮而小便短少。盖小便由于气化，肺气不化，金不生水，则不能下输膀胱。心气不化，则离中虚，不能下交于坎，故必上焦得通，津液乃下。《伤寒来苏集》云：“桂枝色赤入丙，茯苓色白归辛，丙辛化为水运，故能通阳行水，不惟心悸可愈，即肿势亦因之顿减。”

茯苓甘草汤方，系从桂枝汤加减。因水宜渗泄，故重用茯苓利水；寒水宜温，故少加桂枝通阳，非以之发汗也。生姜则行阳散气，甘草则调和表里，故能获效。

（三）口不渴而兼呕恶，因于水饮而致心悸者

按膀胱为寒水之脏，水肿病久，蓄水不化，水气凌心，以致心悸短气，发为呕恶。

心悸短气者，是水停胃外，从膈下而上干于胸也；发为呕恶，是水停胃内，从胃中而上越于口也。口不渴而欲呕，是即水停心下所致，故用《金匮》小半夏汤治其呕恶，更加茯苓利水，宜能见效也。

（四）头眩目晕，气欲上冲，因于水饮，而致悸在脐下，有如《伤寒论》中所谓“欲作奔豚”者

按水气凝结膀胱，脐间动气，时欲上冲，以致心下筑筑，不能自主，可用茯苓桂枝甘草大枣汤以利水镇逆。

程林解云：“脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地，茯苓泻水以伐肾邪；桂枝行阳以散逆气；甘草、大枣，甘温助脾，以制肾水；并用甘澜水者，扬之无力，求其不助肾邪也。”

（五）肾水凌心，以致心下悸者

夙患水肿，蓄饮内停，复致肾水上泛，症见心下悸而四肢厥冷，苔白不渴，头眩，筋惕肉瞤，此乃肾水凌心重症，当急用真武汤温肾制水。

《医宗金鉴》：“小青龙汤，治表不解有水气，中外皆寒，实之病也。真武者，……夫人一身制水者，脾也。主水者，肾也。肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主！故水无主制，泛溢妄行，而有是证也。用附子辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣。白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水主水药中，一以泻木，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理。论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也。加干姜者，以其温中胜寒也；水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也；加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也；呕者，去附子，倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水；佐生姜者，功能止呕也。”

以上所举各例，皆属水气凌心以致心悸不宁，为常见疾病之一。至于病后心气虚弱，心跳不止者，则治当镇心神，补心气，因不在本文讨论范围之内，故不复赘。

本文摘自《临床心得选集·第二辑》，上海科学技术出版社出版。编著/上海市中医文献研究馆

附：

茯苓甘草汤（利湿之剂，水饮悸厥《仲景》）

【组成】茯苓、桂枝二两，甘草一两， 生姜三两。

【主治】治伤寒水气乘心，厥而心下悸者。

小半夏汤（《金匮要略》）

【组成】半夏一升，生姜半斤。

【用法】以水七升，煮取一升半，分温再服。

真武汤（《伤寒论》）

【组成】茯苓，芍药，生姜(切)各三两，白术二两，附子一枚(炮，去皮，破八片)。

【用法】以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。