刘渡舟:水证与苓桂术甘汤
水证论水证是指人体水液代谢障碍、水液内留而不能排出体外所引起的病证。《内经》言人体禀木、火、土、金、水五行而生成,故水是人体的重要组成成分。水能载舟,亦能覆舟;有余不足,皆能致害。不足者即是燥证,有余者即是水证。
水液在人体的代谢,《素问经脉别论》论之精炼,与肺、脾、肾三脏及膀胱、三焦有密切的关系。水在人体内升降出入,循环不已。水液内留、停蓄为病,也与此三脏二腑的功能障碍密切相关,此人皆尽知者。
不过,心脏属火,上居于胸,胸与火皆阳,为“阳中之太阳”。心脏阳气充足,则下焦寒水之气不能上冲为害;若心脏阳气虚弱,则下焦水寒之气便可能逆而上冲,致生诸病,这方面的生理和病理现象则为人所未能尽知者。水邪致病,范围甚广。因为水饮变动不居,上下表里,无所不到。其在表为浮肿,在里为胀满,在上为眩晕昏冒、聋盲噫塞,在下为骛溏腹泻、小便不利,在心为悸动,在肺为咳喘,在胃为呕逆。
刘氏指出,水证的治疗方法,《内经》已提出了具体的原则,《伤寒论》、《金匮要略》提出了很多行之有效的方法,包括许多至今在临床上广泛使用的方剂,为医者要谨记勿忘。
其中需要着重提到的是,仲景通过治心、通过温心脏之阳以治水的方法,今日不可不讲。他在长期的临床实践中认识到,仲景苓桂术甘汤为温心脏之阳的代表方,用于今日临床上所常见的各种心脏病而具有水气上冲特征者,疗效十分可靠。在苓桂术甘汤的基础之上再加上仲景治疗寒饮所惯用的干姜、细辛、五味子,即在某种程度上能治疗小青龙汤所不及的寒痰冷饮疾病,这也是一种不可偏废的方法。
苓桂术甘汤去桂枝加白芍即是苓芍术甘汤,亦即《伤寒论》桂枝去桂第三卷45加茯苓白术汤。桂枝走表利于上,而芍药走里利于下,桂枝利于阳,而芍药利于阴,此二方正好组成一个阴阳、表里的方阵。
刘氏在临床上亦常将苓桂术甘汤与真武汤联合使用,如此者则表里并调,双补阴阳,更为全面。他在长期的临床实践中,不仅认识到了一系列的能够准确反映水饮的症状和体征,如他所称“水舌”、“水色”、“水脉”、“水症”者,还创制了相当数量的治疗水证的有效方剂,凡此皆说明他十分重视水证证治,在水证辨证论治方面也十分精到。