你相信吗？“便秘”，是治愈某些疾病的重要信号 —— 对“中阴溜府”的几点体会
“中阴溜府”之文，原出自《内经》。
余虽幼习典籍，然初对此节经旨，不甚理解，虽涉猎诠注，犹体味浮浅。
自读柯韵伯、陆九芝、恽铁樵先辈之论，始悟阴证转属阳明则无死证，及下之必得其法之至理，兹将个人的几点体会，分述于下，舛误之处，尚祈指正。
什么是“中阴溜府”
《灵枢·邪气藏府病形》反复论及：“中于阴则溜于府，中于阳则藏于经”。
岐伯阐述中阴溜府的原因是：“邪入于阴经，则其藏气实，邪气入而不能客，故还之于府。”
溜，释为流，行的意思。但《太素》及《甲乙经》中，“溜”均作“留”，即训为留着、居止之义。
这样，就文意而言，中阴溜府是说，邪气伤了阴经后，若五脏之气充实，则不会向里传变，而是流传和留着于六腑发病。
张景岳即持这一观点。在《类经》中，他说：“邪中阴经，当内连五脏……然邪入于阴而脏气固者，邪不能客，未必动脏，则还之于府”。
并认为，“还府”，是还于脏相表里的腑。如中于心经的，还于小肠；中于肾经的，还于膀胱之类。
我们觉得，这固是对中阴溜府的理解之一，然于临床似意义不大。
伤寒学派对于中阴溜府曾有深刻探讨，表明这一经旨具有一定指导作用。
钱天来在论注少阴三急下时指出：“此少阴之邪复还阳明也……阴经之邪，而能复归阳明之府者，即……中阴溜府”。（《伤寒溯源集》）
柯韵伯则认为，三阴皆有可下证，是热邪还府，可归之为“岐伯中阴溜府之义”。
柯氏还详论了少阴传阳诸症，他强调其中之一即是转属阳明而成可下之证，“少阴来复之阳……盛则转属阳明，而糟粕不传，郁则内实，而入阳明大府广肠之区”。
故推而言之，“阳明又是三阴经实邪之出路也”。
这是“藏气实则还府”之故，原因在于“纯阴无阳之证，全赖一阳来复”。（《伤寒论翼》）
钱、柯两氏的论述，阐明了中阴溜府的基本概念：
1. 三阴证（特别是少阴证），之转属阳明而成可下之症，是中阴溜府的重要含义；
2. 阴证转阳，有赖于脏气内实，而阳气来复，乃是中阴溜府的根本机理。
“中阴溜府”的意义
陆九芝于中阴溜府有精辟见解。
他认为，由三阴而传变为阳明府证者，是颇为常见的，强调：“病苟入胃，得为下证，即无死证，而自阴溜府之更为可贵也哉”。（《世补斋医书》）
这就进一步阐发了阴证转阳、邪结阳明而成可下证，是病势逆转、出险入夷的一条途径。
“阳明无死证”的观点，理论上基于《伤寒论》“阳明居中，主土地，万物所归，无所复传”的原理，实践上则在于邪之“从燥化而为实”，即成可下证，每可一药而安。
以我个人长期经验言，多种热病当处于阳明府证阶段时，投承气类方，往往数剂缓解症势。
现代认为，阳明病标志着邪势虽亢、正气亦盛、正邪剧争的病理时期；若病情从阳衰阴盛之三阴而转属阳明，无疑是一个阳气振复、由危而安的现象。
所以，在正确认证与处理下，“阳明无死证”的提法突出了中阴溜府的临床意义。
近贤恽铁樵盛赞陆氏的论点，认为“伤寒之变化，至中阴溜府止”；故伤寒治法虽众，约之仅得两法，“其一，使其经不传；其二，使其病传之阳明”。
并且，颇有创见地提出：“医者之本领不在能治阳明之病，而在能使有死证之太阴、少阴，得入此无死证之阳明一经”。
进而举例：“少阴何故用附子？曰：使有阴无阳之险证，得辛温而化燥，还成可下之证，遂能起死回生。所以使其病传入阳明也。”（《药盦医学丛书》）
由此论证了，通过溜府而逆转三阴的症势，是治疗阴证的一大法门，具有不可忽视的实用性。
恽氏在这一方面积有丰富之经验，他曾描述了阴证转阳的具体过程。
例如，阴证的特征在自利完谷，即俗称之漏底，而“凡漏底，急用附之……全身有阳和之气，膀胱气化得行，小便奇长；胃转和，漏底止……其后渐见舌干恶热面赤谵语，数日乃至廿日不更衣。漏底之阴证，一变为府实之阳证，是皆服附子之效”。
从而，提出“阴证服附子，所以引病从阴转阳……故曰中阴溜府”。（《恽铁樵讲演录》）
恽氏的这些论说表明，阳气来复而见数日乃至多日便秘之候，也是中阴溜府的常见形式。
因此，在阴证转阳时，存在着诸种情况的府实表现（不一定是典型的阳明府证），都是病情好转的一个反映。
中阴溜府的治法
中阴溜府之机理及其出现程度不等的肠府燥结，已如前述。
仲圣少阴三急下的确立，为阴证转属阳明府实开创了先例。
柯氏秉承先哲，以“三阴皆得从阳明而下”（《伤寒论翼》），然理法犹未离乎承气。
恽氏对溜府诸证之治，有着精湛的研究。他明确指出，对三阴转阳的便结，“有可用黄龙汤下之者……有宜用半硫丸下之者。”（《恽铁樵讲演录》）。
按黄龙汤为《伤寒六书》方，以硝、黄、枳、朴、参、归、桔、草、姜枣等组成。
在恽氏的伤寒研究中记载了治验医案，例如，予黄龙汤主豚儿之病，以半硫丸治刘姓少女之症等。
他的这些发挥，无疑对我们的临证处理有着很大的启迪。
可以体会的是，恽氏从三承气进而提出下法各方，固为中阴溜府诸症提供了治疗大法；但他所列举的黄龙汤与半硫丸，应该说只是代表性的。
若领悟其精神，当于临证之际具体分析，区别对待，而不能拘泥胶柱。
无论是峻攻开结之承气，益气通下之黄龙，抑或缓下之脾约麻仁，润肠之蜜煎导法，皆应是无所不可的。也就是药与症合，下之必得其法也。
同时，半硫丸的提出，也为我们开辟了辛润温下法在溜府证中的使用。“盖阴证转阳，其阳气之来复，有微盛之异”（《伤寒论翼》）。
盛者转属阳明而呈热实燥结，适于上述诸方；微者则元阳尚弱，府气寒涩，此时只有辛通温润，始较切合。
不仅是半硫丸，它如大黄附子、千金温脾、东垣通幽、景岳济川，亦可类推而不避。要在有是证，用是药而已。
至此，中阴溜府之证治，经过恽氏的研讨，已大为充实。
它的理法，不只停留在狭义的，伤寒三阴转属阳明而主以承气；且也包含了若运用六经辨证而见从阴转阳、燥矢里结，则需酌用扶正通腑、温里润肠诸方。
这显然是对“中阴溜府”经义的重要引申。
中阴溜府的误治
恽氏对溜府之诸证，不拘于承气急攻，而提出具体辨治，无非是刻刻顾护初复之阳气。
他一再告诫，如果不加分析，妄投攻下，或强以涤肠，则尚弱之阳，必不胜其伐，鲜有不偾事者，竟使已入顺境之病证，瞬现突变，甚至气夺而脱，可不慎欤。
兹举二案于后。
恽氏之一案可简述之。
一张姓女，病伤寒，初诊时为阳明府证，予调胃承气等，其热未解。适逢除夕、元旦，未及复诊。
至初二则病见大变，舌润汗多、胸闷肢冷、神志不清、脉数微硬，属少阴矣。
问所以致此之由，缘于恣服银翘、竹叶、芦根之属。
恽氏谓，今则非附子不可，处方用附子钱半，柴胡一钱，及吴萸等品。
药后病者得酣寐竟日，醒而热退矣。既而十日不大便，复有微热，予半硫丸，得下干粪，精神爽慧。
二月初忽又急迎往视，见病者环唇汗出，一手无脉，一手脉仅二至。
追问其故，言服半硫丸得大便后，又便闭半月，鉴于前次用药之难，不敢予药，乃以灌肠导之，不图遂有此变。
恽氏详析其症曰：“伤寒之变化，至中阴溜府止。前次便闭，用半硫丸，即因溜府。自尔日得大便后，又半月不更衣，其生机即在此处。何以故？以阴病变阳也。今以涤肠法败其自复之脾阳，病不可为矣”。
在病家固请下，恽氏忖度其败象系暴发，或有可救。
令购艾绒，于关元穴灸之，至八九壮，毫无影响；灸至九十壮，始汗微敛，其脉亦起。
并以大剂参附频频予服，一面继续再灸。是日薄暮至夜半，尽附子、人参各三钱。
再灸至黎明，又五十余壮，脉见缓滑。
遂止艾灸，以千搥膏盖灸疮处，病者得美睡，危险症状乃除（《临证笔记》）。
按：本例之症，叠经波折。初次因恣服寒凉而至阴证，亟投附子始病退；然见十日不大便，即以半硫丸辛温润肠，此乃中阴溜府正治之一。
后次则事起于续见便闭，灌肠攻涤，致使脾肾阳气暴脱。后灸关元及频服参附，终得挽回。此系中阴溜府误下之救疗也。
通过本案，对了解中阴溜府的理法，殊有教益。
然而，当不明病机而误下后，若不及时救疗，必生意外变端。
余在未读恽氏文章前，亦曾治一朱姓老人。
原有哮喘性支气管炎，肺气肿，每于秋凉新作，冬令更剧，春暖方平。该年一月因症情严重而住院治疗。
初诊时呼吸急促，痰咳不利，二脉沉数，尺部虚大，舌干苔黄，渴不喜饮，大便干结，小溲短少。高年肾虚，痰饮泛上。
予黑锡丹（包）15克，济生肾气丸（包）30克，煎服。
两剂后，二便通，舌转润。然喘难平卧，咳不爽利，汗出较多，不喜饮水，脉沉细而尺虚大，舌红苔腻。
少阴肾虚，水气上逆，主以真武。
茯苓15克，白术9克，白芍9克，淡附片4.5克，生姜三片，干姜2.4克，细辛2.4克，五味子2.4克，黑锡丹（包）15克。
先后六剂，喘平能卧，舌苔滋润，脉沉亦起，软滑无力。唯咳尚不利，而便结五天。
此乃由阴转阳之征兆，以肾元素亏，只可润下。
方用：苁蓉12克，当归9克，柏子仁9克，半硫丸（包）12克，白芍9克，甘草4.5克，五味子3克，细辛2.4克，紫菀9克，款冬花9克，二剂。
次日正逢星期日，患者急欲通便，要求灌肠。灌肠后大便即下，旋见胸满气急，喘促心悸，大汗淋漓，神志昏迷，脉微欲绝。西医抢救无效，迅即死亡，离灌肠时间仅四小时。
按：本例为痰饮病，根据六经辨证，确属少阴，投真武加味，六剂后即喘平脉起，然便结不下。
如前所述，此为阴证转阳，自阴溜府之征也。
其大便闭结乃是生机所在，盖肾气初复，真阳始回，而本元未固、正需扶植，必须慎下，虑其再失也。
半硫丸、苁蓉、当归、柏子仁之类温养辛润，可无差忒。
灌肠荡涤，势必气耗而脱，能不阴阳离决于俄顷哉。
如果我们在场，定然阻止，且误以涤肠之后，若予急救，或可回天。
于斯即知，谙熟“中阴溜府”之原理确有重要意义。
小 结
“中阴溜府”之旨，源于《内经》，法于仲景，而发挥于伤寒学派诸贤，至近代则其义益彰。
其要义可简括为四点：
1. 伤寒三阴证由于阳气来复，症势转属阳明，而成可下之证，是为狭义的中阴溜府；
2. 根据六经辨证，阴证而见阳气渐振，出现便闭之候，是为广义的中阴溜府；
3. 溜府诸证运用下法，当具体分析处理，或峻或缓，或温或润，不可偏执；
4. 溜府之误治，因于峻攻涤肠，阳气暴脱，急救重在回阳固元，此亦不可不知。
不难发现，这一经义乃是从一个侧面反映了某些疾病的发展规律。对于它的深入领会，有助于我们认识和掌握临床症势的传变、转归与预后，显然是值得进一步研究探讨的。
注：具体用药请遵医嘱！本文选摘自《董廷瑶论儿科》，朱世增主编，上海中医药大学出版社出版，2009年1月。转载请注明出处。
