『伤寒验案』伤寒名医验案：附子泻心汤

附子泻心汤[方药]大黄二两（6克）黄连一两（3克）黄芩一两（3克）附子一两（炮，去皮，破，别煮取汁）（3克）[煎服]上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服（现代用法：附子另煎取汁，余药沸水浸泡绞汁去滓，兑入附子汁）。[原文]心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）[解说]本证为热痞兼表阳不足。以附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表。本方三黄生用，沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，以清泄上部邪热；附子熟用另煎，文火久煎，则取其醇厚之味·以发挥温经扶阳的作用，诸药合之，则“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏[运用]一、上热下寒刘渡舟医案：韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：黄芩6克，黄连6克，大黄3克（沸水浸泡十分钟去渣），炮附子12克（文火煎四十分钟，然后兑“三黄’’药汤，加温后合服）。服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996：6-7）按语：人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下，维持着一个相对的平衡。一般而言，火在上而下行以温水寒'水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。据本案脉证，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，而呈现七热下寒之局面。徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效。治当清上热而温下寒，用附子泻心汤正与之相宜，服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。二、呕血便血（上消化道大出血）姜琴医案：罗某·男，31岁，1991年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当突感胃脘嘈杂，脘痞不适，心悸，恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次（为咖啡色液及鲜红血）共约1000ml，大便下血，色紫黑如柏油样．此刻患者眩晕欲仆，面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊入院。检验，Hb40g／L，大便隐血（卅），测Bp7／4kpa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400ral'于晚1l时血压稳定于12／7kpa。翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止'又呕吐3次约200ml，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次.证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂'舌质红绛、苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢'又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象。现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。处方：附子、大黄、黄芩各10克，黄连6克。连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10克，山药30克，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g／L，Bp13／9kPa'诸症消失，共住院20天，痊愈出院。（陕西中医1992；(9)：411）按语：阳明之热，损伤肠胃血络，迫血妄行，则上而吐血，下而便血，又见面色浮红，扣干唇裂，舌质红绛，苔黄而糙，脉象细数’一派火热之象，本应单刀直入，直清胃肠之火，怎奈发病既久，中气虚陷，气随血脱，而又见神疲、汗出、肢冷、形寒等虚寒之证。此寒热兼挟之证，治当温清并施，寒热齐投。故用附子泻心汤清泄胃肠而兼温阳祛寒，俾使热泄于内，阳达于外，气复血固而呕、便血止。三、发热（沙门氏菌属感染）冯剑南医案：杨某，男，1岁7月，1988年9月11日诊。患儿4天前因不明原因发热住院，伴有呕吐、厌食、腹痛、解脓血便。检查：大便培养沙门氏菌阳性。血清凝结反应阳性。结论为沙门氏菌属感染急性胃肠炎型。用氯霉素、四环素治疗半个月无效，并出现颗粒白细胞减少反应，乃改服中药。证见：神乏，嗜睡，呕吐，厌食’午后壮热汗多，面色红赤，烦躁多啼，腹痛胀满拒按，痢下赤白脓血，小便短赤，舌尖起泡，舌质鲜红，舌苔黄而厚腻，脉象滑数。证属湿疫内盛，正阳不足。处方：附片、大黄各6克，黄连、黄芩各3克。水煎频服。服2剂后，热退，呕吐，纳增，小便转清，黄苔消失。仍有腹胀肠鸣，大便稀溏兼有少量粘液，脉象浮滑。改用理中汤加减调脾胃，以滋化源。5剂而愈。（四川中医）按语：本案乍看上去，1派热象，但若仔细观察，从中可窥探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，实属寒热夹杂之候，用附子泻心汤果获良效。可见临床仔细辨证，方不致误。经方使用手册  附子泻心汤古代的急救方，多用于吐血、伤食、晕厥等急症，有通阳泻痞的功效，适用于以心下痞、恶寒、精神萎靡、自汗为特征的疾病。[经典配方]大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚，炮去皮、破、别煮取汁。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。（《伤寒论》）[常用剂量]制大黄10g，黄连5g，黄芩5g，制附子15g。[煎服法]以水1100ml，先煎附子30分钟，再入他药，煮沸后调文火再煎煮20分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。[经典方证]心下痞而复恶寒，汗出者。（155）[体质要求]患者多主诉上腹部不适，精神萎靡或嗜睡，烦躁不安，言语不多或吐词不清，恶寒、手足冷、容易出汗。大多有胃病或高血压等病史。舌苔干腻，脉沉。多见于面色黄暗的中老年人。[适用疾病]慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、上消化道出血、胆囊炎、急慢性痢疾、血小板减少性紫癜、吐血、鼻衄、复发性口腔溃疡、高血压、中风、消化不良等。[加减法]大便不成形，舌胖大，加干姜、甘草；便秘，加大大黄用量；有烦躁不安，出冷汗者，加肉桂。[注意事项]黄连、黄芩、大黄的用量不宜过大。经方心裁（64）附子泻心汤[原文]心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。《伤寒论》（155）[组成与用法]大黄二两  黄连一两  黄芩一两  附子一两，炮，去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤 二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。[功效]泻热消痞，扶阳固表。[医案]妊娠恶阻初诊：2005年12月5日。诸某，28岁，妊娠2个月，近20天进食后5～6分钟后便恶心，呕吐涎沫、食物及血液，呕吐时食道烧灼疼痛，口淡不欲食，涎冷，喜热食，不欲饮，矢气多，大便正常，寐差，精神萎顿。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温胃清肝止呕。方剂：附子泻心汤合半夏干姜散、桂枝甘草汤。淡附片6g  制大黄4g  炒黄芩5g  黄连2g  半夏12g  干姜5g  桂枝6g  炙甘草6g，3剂。二诊：2005年12月10日。呕血已经消除，胃脘冷，舌脉如上。治法：温胃止呕。方剂：理中汤合半夏干姜散加味。党参12g  炒白术10g  干姜6g  炙甘草6g  半夏15g  吴茱萸4g  淡附片6g，3剂。三诊：2005年12月16日。服药期间，胃脘转暖，呕吐消失，自以为无需服药而停止治疗。昨天又呕吐血液，血量较多。舌淡红，苔薄白，脉细。中药守12月5日方加吴茱萸3g，3剂。四诊：2005年12月19日。呕血消失，恶心，进食5分钟即呕吐食物，嗳气，口淡涎冷，喜热饮，饮入上腹部即鸣响不绝。舌尖略红，苔薄白，脉细滑。治法：温胃清肝，散寒逐饮。方剂：生姜泻心汤合吴茱萸汤加味。生姜10片  半夏12g  炒黄芩3g  黄连2g  干姜6g  炙甘草6g  大枣6个  党参12g  吴茱萸5g  砂仁（冲）5g  淡附片6g，4剂。五诊：2005年12月23日。恶心呕吐、涎冷、上腹部鸣响诸症均消失，嗳气，多饮，饮入亦舒，大便结，每日一解，精神恢复正常。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温胃健脾利水。方剂：猪苓散合橘皮汤加味。猪苓12g  白术12g  茯苓12g  陈皮12g  生姜5片  吴茱萸5g  淡附片6g，3剂。六诊：2005年12月29日。恶阻未再发生，胃纳可，精神佳。舌淡红，苔薄白，脉细。改用香砂养胃丸口服，以巩固疗效。[按语]附子泻心汤是治疗“心下痞，而复恶寒汗出”的方剂，以泻心汤（大黄、黄连、黄芩）泄热消痞，以附子扶阳固表，因此，这是一张表里同治、寒热共济的方剂。舒驰远说：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中，是必阳热结于上，阴寒结于下用之，乃为的对，若阴气上逆之痞证，不可用也。”该案妊娠恶阻食后即吐者，具有火性急迫的特性，呕血则更多是热伤血络的表现；口淡涎冷，喜热食不欲饮，苔白，则又为中寒饮停的现象，故此恶阻并非单纯的热，亦非单纯的寒，而是寒热错杂之证，因此必得寒热两性之药同用，方中肯綮。附子泻心汤中的泻心汤可以清热消痞，安络止血，附子温中散寒，配合半夏干姜散、桂枝甘草汤，更增加其温中降逆的功效，故服药之后呕血即除。虽停药之后呕血复发，而再度用药旋踵即愈。此后呕吐嗳气，口淡涎冷，饮入腹鸣，正符合生姜泻心汤的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣”之原旨，改投而收功。值得一提的是大黄一味，其味苦，性寒，通常用于清泻攻下，仲景用泻心汤治疗吐血、衄血卓有成效。现代中药药理已经证实其止血的有效成份是大黄酚、大黄素甲醚、α-儿茶精和没食子酸等，单味大黄粉服用，即具有极高的治愈率。《本草纲目》称大黄“妊娠、产后，并勿轻用”，故宜中病即止。