高建忠 | 辨舌论治慢性鼻窦炎体会
慢性鼻窦炎属耳鼻咽喉科临床常见病、多发病，也属难治病之一。西医治疗以抗炎和改善、恢复鼻窦引流为主要原则，但至今无法解决鼻腔-鼻窦内环境的重建和功能的恢复，远期疗效欠佳。慢性鼻窦炎属中医“慢鼻渊”范畴。中医治疗慢性鼻窦炎较西医有着明显的优势，尤其是在鼻腔-鼻窦内环境的重建和功能的恢复上，占有绝对优势。但中医疗效取得的前提是明确辨证，只有方与证相符，才能取得较好疗效。而临床辨证时，经常会遇到部分患者伴随症状较少，舌象、脉象无典型表现，致使不易辨证，甚或无证可辨。面对这一难题，部分学者主张“辨病论治”，使用专病专方治疗。笔者经多年临床研究和体会，认为辨舌论治不失为一较佳途径，临床疗效明显好于辨病论治。今介绍如下，希同道指正。
一、舌苔厚腻，清化湿浊为主
《先哲医话》：“脉有不凭则凭于舌。”
部分慢性鼻窦炎患者，除鼻塞、脓涕、头昏痛、嗅觉减退等表现外，别无他苦，脉象也无特殊表现。舌象呈厚腻苔，或黄或白，舌质可呈暗红、淡暗、淡胖等表现。对此类患者的辨证，笔者单从舌苔入手，从湿浊论治，治以清化湿浊为大法，佐以升清，同时随证尚可佐以温化、运脾、消导等法。用方每选甘露消毒丹、苍耳子散合方化裁。
案1 患者刘某，男，38岁，干部。2006年8月9日初诊。患慢性鼻窦炎3年余，多方治疗不效。诊见：鼻塞，脓涕量多，嗅觉减退，头昏头痛，咽干痰多，纳食尚可，大便欠爽。舌质暗红，舌苔黄白厚腻，脉象弦缓。舌苔厚腻，湿浊无疑，治以清化湿浊，稍佐升清通窍。
处方：藿香12g，白豆蔻（后下）6g，薏苡仁15g，滑石（包）18g，通草3g，石菖蒲9g，黄芩12g，连翘15g，浙贝母12g，射干12g，蝉蜕9g，辛夷（包）9g，白芷9g。每日1剂，水煎服。
上方服5剂，鼻塞、脓涕明显减轻，舌苔见减。接服18剂，症状全部消失，舌苔转薄白，大便也转正常。嘱饮食清淡，戒除烟酒，注意摄生。如有“感冒”，及时中药治疗。
按：甘露消毒丹一方，出自《温热经纬》一书，为治“湿温时疫之主方”。王孟英在书中明确指出，选用本方的关键指征是舌象，“但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿时疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效。”《医方概要》称本方“苦辛芳淡宣解三焦表里湿热之邪”。笔者在慢性鼻窦炎的治疗中，抓住舌苔厚腻这一表现，径用本方，疗效似远较他方为捷。正如本案处方，常用加减法中，多加辛夷、白芷升清通窍，且以薏苡仁、蝉蜕、通草三药取代茵陈、薄荷、木通三味。
二、舌苔薄少，养阴清热为法
选用甘露消毒丹的关键指征是舌象。
部分慢性鼻窦炎患者，除局部症状外，可见舌苔薄少，舌质多见暗红，而伴随症状中可以没有任何阴虚表现，脉象也不一定见到细脉。对此类患者的辨证论治，笔者多依据舌象，从阴虚入手，以养阴清热为大法，佐以升清通窍，或佐以活血化瘀。用药首选玄参，用方每用取渊汤方化裁。当然，如见舌质淡嫩等阳虚表现者，则治以温化为法，非本法适应证。
案2 患者尚某，女，28岁，会计。2007年5月28日初诊。患慢性鼻窦炎10余年，中药或西药治疗多能见效，但终不能痊愈。诊见：鼻塞，脓涕量多，失嗅，前额昏痛，余无明显不适。纳食、睡眠好，大小便调。鼻窦CT片示“全组鼻窦炎”。舌质暗红，舌苔薄少，脉缓。从舌论治，治以养阴清热，佐以升清通窍法，方用取渊汤方加减。处方：玄参15g，当归12g，柴胡9g，浙贝母12g，辛夷（包）9g，栀子9g，桔梗9g，蒲公英15g。每日1剂，水煎服。
上方服5剂，鼻塞、脓涕、前额昏痛俱见减轻。上方去栀子，玄参改为18g，接服10剂，诸症渐不明显，嗅觉也见好转，舌苔转薄白。加生黄芪12g，继服7剂，已无不适。嘱隔日1剂，继服7剂停药。2007年11月15日因“感冒”后鼻塞、黄涕3天再次就诊，投以桑菊饮3剂痊愈。患者反映，自上次停药后近半年来鼻窦炎未复发。
按：一般认为，阴虚脉象必见细，但临床也并不尽然。本案除舌苔少外，症状和脉象并不支持阴虚，局部辨证尚可辨为湿热。但治疗无视阴液不足，不用养阴药，疗效往往不显，并且可能越治越重。取渊汤方出自《辨证奇闻》一书，原方由当归、玄参、辛夷、柴胡、贝母、炒栀子六味药组成，重用玄参、当归，轻用辛夷。后世医家治鼻渊多有推崇本方者，但往往玄参、当归减量而用。笔者临床体会，本方用于舌苔偏少患者有良效，但用于其他类型鼻窦炎往往无效。
三、舌苔薄白，益气升清为法
部分慢性鼻窦炎患者，舌苔基本正常，舌质多见淡红、淡暗，或稍见淡胖，脉象多见和缓，或弦缓，或沉或细等。对此类患者，经常无明显证象可辨，笔者多从清阳失升论治，以益气升清为大法，稍佐降浊之品。用方每选用益气和血补气汤方化裁。舌苔厚腻，经清化湿浊，舌苔转薄而鼻窦炎未痊愈者，也多接以本法治疗。
案3 患者张某，男，8岁。鼻塞、流涕半年余，鼻窦CT片显示“双侧上颌窦炎”。经中、西医治疗效果不显。诊见：鼻塞，涕多或黄或白，清涕后鼻塞可暂缓，余无不适。纳食尚可，
大便日1次。生长发育一般，体质稍偏瘦。舌质淡红，舌苔薄白，脉和缓。鼻属清窍，赖清阳上走。今鼻窍不畅，浊阴停滞，清阳不得上走。治以益气升清，佐以降浊，方用助阳和血补气汤加减。处方：生黄芪9g，当归6g，白芷3g，防风1g，升麻3g，柴胡3g，蔓荆子6g，炙甘草3g，黄芩9g。每日1剂，水煎服。
上方服5剂，鼻塞、流涕稍有减轻。黄芩减为6g，接服7剂，鼻塞、流涕进一步减轻，呈间歇性。生黄芪改炙黄芪12g，继服7剂，除早晨起床后有少许黏涕外，余无不适。嘱上方2日服1剂，继服7剂停药。
过于注重对方剂的琢磨，使我们在临床上经常坐井观天，管中窥豹。
按：本案舌象正常，除局部症状外几乎无证可辨，这类鼻窦炎患者临床并不少见，笔者体会，似以学生为多。遵“清阳清窍”理论，采用益气升清降浊法治疗，多见佳效。助阳和血补气汤方出自《脾胃论》一书，原方由香白芷、蔓荆子、炙甘草、当归身、柴胡、防风、升麻、黄芪8味药组成，主治“服苦寒药太过，而真气不能通九窍”之眼疾昏花不明。笔者移治慢性鼻窦炎，远较苍耳子散加减疗效为好。本方用药关键在于剂量不宜大，煎煮时间不宜长（一般8～10分钟即可），同时注意掌握好升清和降浊的配伍比例。
四、结语
自《黄帝内经》指出：“胆移热于脑，谓之辛鼻渊。鼻渊者，鼻流浊涕不止也”以来，历代医家从未停止过对鼻渊的研究。但时至今日，慢性鼻窦炎（鼻渊的一部分）的治疗仍属临床难题之一。对于临床医生以及患者来说，探索实用而高效的辨证论治方法无疑是重要的和迫切的。从舌论治，较易掌握，也符合临床实践。当然，慢性鼻窦炎的治疗也远非这三种类型可以概括，笔者临证也并非死守这三法。本文只是示人以规矩之一，圆机活法，全在医者。
完
本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》
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作者：高建忠
编辑：釋慧祥