刘英锋 | 舌诊经验拾遗，再不学就晚了
摘要：
“前贤四诊以望为先，而望以辨舌为要，以其根于至深，发于最著，内外相应，转变甚速，最显而最可凭也”（江西清末名医姚国美语）。故中医精详于舌而理验俱丰，虽至今日，仍有不少独到之处亟待我们进一步挖掘与整理。笔者在师从于我院名誉院长姚荷生时，就不禁为其舌诊的真知灼见而慨叹。现对其经验谈几点看法。
黑为水色，水被火焚，成炭亦黑，故黑色之苔，有阴阳之分，如肾水上凌，来克心火，此黑因阴盛而现也；心火偏亢，火反似水，此黑因阳盛而现也。大抵阳盛之黑如烟煤、甚则起刺；阴盛之黑如淡墨、甚则起芒；湿热上腾者，黑而滑厚；燥火熏灼者，黑而干裂。属心则舌质或红或赤；属肾则舌质或淡或紫；胃之焦黑，多从黄厚而转；脾之灰黑，则或从白滑或从徽黄而现。阴阳偏虚者，黑从舌根而起，治宜壮水以制阳光，或益火以消阴翳；燥湿偏胜者，往往现于舌之中心，治宜泻阳以救津阴，或温中以化湿浊。
舌之深红者曰绛，乃热入营血之色。但热有虚实，位有浅深。大抵绛而润者为虚热，绛而干者为实热；舌尖之绛为心火自炎，舌心之绛为胃火剔阴，舌根之绛为肾水重灼；心阴伤则绛而鲜明，胃阴伤则绛而干裂，肾阴伤则绛而枯萎，三者若亏损已极，则舌光如镜面而多主不治。热从卫气初入营血者其绛有苔而滑，此热虽深入而气分未尽，犹可望透热转气也。更有湿痰壅闭，热不得泄而逆传心包者，其绛望之若干，扪之原有津液，甚或舌上有苔而舌底绛赤，此邪热虽在血分，兼有湿浊不化，法宜清透外达也。这些与上述之热甚灼液，阴虚生热而绛者，又不可同等対待。总之，绛为火色，润泽之绛，水尚未竭，病犹可治，焦枯之绛，真阴已涸，病主危险也。
3辨舌苔须分清浊松紧与聚散
舌苔之辨，虽已有白黄灰黑、厚薄润燥及腐膩剥光等分别。但仍有嫌其不足而须再辨其清浊、松紧与聚散者。如薄白之苔，平人有之，外感表证与内伤轻证亦乎有之。此时，若非寒热偏显而有润燥与舌色可参者，不详审其清浊、松紧与聚散，则不足以凭舌而别其平病矣。清为清纯，浊为混浊，正气自清，邪气必浊，邪之无形较清，邪之有形更浊，故凭清浊可辨邪气之有无及类型。松为松浮，紧为沉紧，聚为团聚，散为弥散。气机流通，腑浊自散，苔亦松散，邪阻气机，腑浊自结，苔亦紧聚，故凭松紧聚散可知气机之通滞、浊邪之散结。因此，同为薄白之苔，无病之人，则苔色清莹而呈半透膜状，苔质松浮而呈内有外少的均匀分布，故易见舌底；若有外感表证或内伤郁证，则失其清净松活之象，或因偏寒而雪白如霜，或因偏热而混白如粉，或白苔满布全舌，或苔质板实沉紧，或白苔偏聚一处，故虽薄也不易见底。由此推而广之，可以类似方法洞察病机之进退，即无论何种病苔，凡见其由清渐浊、由松渐紧、由散而聚，则知其病进；反之则知其病退，这样乃能见微知著而治病于先。
如何审辨舌神，前人曾有多种说法，但揭其要领，应以红活明润、充实灵动为有神，以晦滯枯萎、呆板僵硬为无神。以红为血色，血充则色艳；活为气动，气旺则血行；明为光明，无形以候阳，润为润泽，有形以候阴；充实有质，为精所填；灵动有机，为神所役。因此，舌体有神，说明阴阳气血精神俱足，生机自然旺盛；反之，阳气败则晦滞，阴血竭则枯萎，精神绝则僵硬呆板，生机自难维系。生机者，生存之契机也，无论外感内伤，寒热虚实，其病势之转归，终取决于此。就临床应用而言，舌神全无者虽非常见，但舌神之多少及其增减却应时时注意。例如舌质来说，无论淡、红、青、绛等，皆有色活与色滞之异。色活者，说明邪气未固，正气未困，处理及时则病势易退；兼挟暗滯，即有正不胜邪、虚实混杂之机，故往往病势缠绵、易进难退。
苔之厚薄关乎邪气，苔之有无关乎胃气。但在苔的剥落现象中，有几种疑似之处须加注意与鉴别。在急性病变中，苔剥之处光洁无底者为真剥苔，即胃阴大伤之凶兆；若剥脱之处，仍有薄底者，乃类剥苔也，是胃气来复、邪退较速之吉象，两者顺逆大异，而辨证全在于剥脱之处有根与无根。在慢性病变中，慢性剥苔须与舌裸和游移性舌炎区别。舌裸乃久久舌苔不能自生，以致舌质裸落而全舌无苔（不同于有苔而易剥落者），多见于气血素亏而肝脾两虚之体。游移性舌炎，实属中医舌疾范畴，虽有舌苔大量剥落、剥落之处不见苔底，但剥落之处不仅此起彼伏、游行不定，而且剥落边缘特有糜烂样的突起界线，据此可知其剥落乃因舌面慢性糜烂而侵蚀苔底所致，实属小儿常见的脾虚滞热之证，其病势之轻重缓急与剥苔阴伤之证相差悬远，故不可混同对待。
舌质舌苔都能反映内脏气血的寒热虚实变化，但到底以舌质为本、舌苔为标，根据同类相求、同类相亲的关系，舌质为血络所充盈，舌苔为腑气所蒸化，故候病自有相对的浅深之别、虚实之偏。验之临床，寒疝腹痛者，寒滞气腑苔白滑，寒凝血脏舌淡青；温病高热者，发于气分苔先黄，发于血分舌先绛；实邪内阻者，聚于腑则苔粗厚，结于脏则舌苍老；正气大伤者，胃气败则苔光剥，脏真败则舌失神；…甚至在舌体的脏腑分属关系上，之所以有五脏划分与胃经划分之异，正是因为质若有别，即以舌质分属五脏、以舌苔分属三脘，故舌绛主热而有舌尖属心、舌中属胃和舌根属肾之分，苔腻主湿而前部属上脘、中部属中脘和下部属下脘之别。总之，气病重视其苔，血病重察其质，苔先变者责之腑，质先变者责之脏，…由此可以把握病机浅深与病势轻重之大概矣。
作者：刘英锋教授