1+1>2或1+1<1？免疫、靶向联合放化抗血管效果全梳理！让肺癌治疗事半功倍（上）
科学进展到今天，肿瘤治疗方法已经包含传统的放疗、化疗，和近几年大热的免疫、靶向治疗，以及抗血管治疗。面临众多先进方案，患者究竟该选择单药还是联合？1+1联合方案能否达到>2的效果？今天，我们就来聊一聊免疫、靶向各联合方案的效果。本文为免疫篇：
1. 免疫+化疗
近年来，随着免疫治疗的发展，免疫治疗已经成为非驱动基因阳性NSCLC一线方案。免疫疗法单药有效率不高，针对大部分肿瘤有效率只有20%-30%。免疫联合方案一直是临床探索的重点。
目前国内NSCLC领域免疫单药一线获得适应症的只有K药，治疗PD-L1表达阳性（TPS≥1%）的EGFR-、ALK-局部晚期或转移性NSCLC。免疫效果受PDL1表达影响，对于免疫单药,PDL1高表达（>50%）患者的效果最佳，这部分人群基本上可以实现“chemo-free”，即无化疗。
而且数据显示，相对于免疫单药，一线化免联合谁能改善NSCLC患者ORR，但OS获益有限，且不良反应增加。
而对于PDL1阳性（1%-5%），或者PDL1阴性（<1%）的患者，通常采用化免联合。
比如国内获批的三个免疫方案：
1. K药联合培美曲塞、顺铂一线治疗EGFR和ALK阴性的转移性非鳞状NSCLC；
2. K药联合卡铂、紫杉醇或白蛋白紫杉醇一线治疗鳞状NSCLC；
3. 卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂用于EGFR阴性和ALK阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状NSCLC的一线治疗；
虽然O(纳武利尤单抗单抗)+Y（伊匹木单抗）双免联合在临床上实现了“chemo-free”，但由于免疫的滞后和拖尾效应，O+Y+两周期化疗在临床显示出更好的疗效。
2.免疫+放疗
免疫治疗已经贯穿非小细胞肺癌（NSCLC）全过程。同样贯穿NSCLC治疗全程的还有放疗（RT）。
在免疫轴上，放疗联合免疫（iRT）扩大了免疫疗效窗口。不同阶段均有相关的临床研究。我们静候佳音。放疗与免疫的发展历史具有显著的相似性。
目前，免疫治疗面临的瓶颈是单药治疗ORR仅为20%-30%；放射治疗的瓶颈是远隔效应仅为10%，irt有效率为40%-50%。优化放疗（剂量、分割、病灶数、顺序）？优化免疫治疗（药物选择、免疫联合、顺序）？还是优化iRT(联合时机、组合方式、预测指标)是放疗联合免疫面临的挑战。放疗可促使免疫抗原和相关趋化因子释放并导致PD-L1表达升高。同时，放疗产生原位疫苗效应与重塑肿瘤微环境提高疗效的作用。但是，单纯放疗可以激活免疫但不能解除免疫抑制。而放疗、免疫联合却达到了1+1≥2的效果。
RT+IO改变了III期NSCLC的治疗模式和治疗结局。
从20世纪80年代至今，III期NSCLC患者的中位生存期（mOS）从9.8个月上升到40个月。
2020年NCCN指南对III期不可切除NSCLC患者，同步放化疗后纳武利尤单抗巩固治疗推荐为I类证据。度伐利尤单抗在我国也获得了同步放化疗后未进展的不可切除、III期NSCLC的适应症。
2020JTO上一项研究也表明，对于III期不可切除NSCLC患者，同步放化疗后免疫巩固治疗整体获益明显，PD-L1(-)OS不获益。
iRT也为IV期NSCLC患者的带来更好的生存获益，从20世纪80年代至今，mOS从3个月上升到40个月以上。
立体定向放疗（SBRT）、EGFR-TKI联合SBRT、帕博利珠单抗联合放疗在临床上取得重要进展，根据大量的临床时间结果，全身治疗+局部巩固已经成为寡转移的标准治疗。
2019年WCLC大会上公布研究数据首次证实了iRT可延长mNSCLC生存。相较于帕博利珠单抗，帕博利珠单抗+放疗组无进展生存期（PFS）和OS均显著提升。
3.免疫+抗血管
肿瘤从萌芽期到长大需要血液供应氧气和营养物质，抗血管生成药物应运而生。2004年，首个抗血管生成药物安维汀（贝伐珠单抗）获得FDA批准上市，正式拉开了肿瘤抗血管治疗的大幕，安罗替尼、阿帕替尼、雷莫芦单抗等药物也相继获批上市。抗血管联合PD-1/L1联合治疗也是探索的方向。
免疫联合抗血管生成治疗已经通过III期IMpower150等RCT临床研究证明为一线治疗新选择。
IMpower150主要入组未接受过化疗的IV期或复发转移性非鳞NSCLC患者（EGFR/ALK阳性患者必须在一个或多个已批准靶向药物治疗疾病进展或不能耐受之后），
随机分为三组：
1. A组(ACP)：PD-L1单抗Atezolizumab+卡铂+紫杉醇治疗4或6个周期之后Atezolizumab维持治疗；
2. B组（ABCP）：ACP联合贝伐珠单抗治疗4或6个周期之后Atezolizumab+贝伐珠单抗维持治疗；
3. C组（BCP）：卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗治疗4或6个周期之后贝伐珠单抗维持治疗。
结果显示，在驱动基因阴性的患者中，ABCP和BCP两个治疗方案的mOS分别为19.5 vs. 14.7个月（HR=0.80），整体人群中分别为19.8 vs. 15.0个月（HR=0.80），肝转移患者两个方案的mOS为13.2 vs. 9.1个月（HR=0.67）。总结来讲，无论何种疾病负荷亚组，ABCP组较BCP组均改善了OS、PFS及ORR；较高疾病负荷亚组的患者中，ABCP方案的获益更明显。
另一项仑伐替尼联合K药治疗NSCLC的Ib/II期临床试验，在既往接受过≤2种全身性治疗方案、ECOG PS 0/1、预期寿命≥12周的患者中，研究者根据irRECIST评估的主要终点ORRweek24为33%，中位PFS为5.9个月，中位DOR达10.9个月。
在SHR-1210联合阿帕替尼用于经治晚期非鳞NSCLC患者的II期研究中，可评估患者的ORR、DCR和中位PFS分别为30.8%、82.4%和5.9个月。雷莫芦单抗联合K药用于既往治疗后失败的NSCLC的Ia/b期研究提示：中位PFS为9.7个月，OS为26.2个月，ORR与DCR分别为 30%、77%。2019年WCLC上报道信迪利单抗联合安罗替尼多队列 I 期临床试验在初治晚期NSCLC患者中表现出较好的抗肿瘤活性，ORR 为72.7%，DCR为100%，6个月的PFS率为93.8%。2020年ASCO上报道了一项安罗替尼真实世界的研究，其中，安罗替尼联合PD-1(O药、K药)的PFS达到8个月（未进行一线、二线区分）。
今天的盘点就到此结束，下期我们继续盘点靶向联合方案的临床效果，大家拭目以待。
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