祝味菊医案三则评析
近代著名医家祝味菊（1884～1951年），山阴（今浙江绍兴）祝家桥人。世代业医，耳濡目染，髫龄即熟知医药病名，弱冠始研读医经，披阅不倦，博览群书，独具见解。1917年，四川省招收军医，祝先生应考入学，二年后，东渡扶桑接受新的医学理论。生性慧敏又好学不倦的祝先生，融汇中西，悟出新意，另树一帜，倡温热潜阳扶正之法，临证以敢用、广用、善用附子而著名。笔者近因工作之需有幸系统拜读祝先生论著及医案，受益良多。兹略述二、三如次，以飧同道。
耳鸣目眩心悸案
吴××，男，1941年2月20日
初诊。症状：耳鸣目眩，心悸，肢麻，脉息弦芤。
病理：心肾阳气不足，神衰脾弱，消化不良。
诊断：心肾两亏。治法：当以温养为主。
处方：生鹿角18g，巴戟天30g，紫石英45g，仙灵脾12g，川杜仲15g，黄附片45g，酸枣仁24g，朱茯神18g，灵磁石45g，炒茅术15g，姜半夏18g，淡干姜18g，棉子霜15g。
按：心居于上为火，肾位于下而属水，“升而已降，降已而升”，水火交融，生生不息。此案耳鸣，目眩，分明为肝肾之阴亏于下，无以上承于心，“心脏不得不奋其余勇……然心力有限，长期奋发，势必难支”，故心悸、肢麻、耳鸣、目眩见矣。按常理当滋阴济火，交通心肾为则。祝氏却以温养为大法，其因何在?盖祝氏认为：阳气是生命活动的原动力，人体脏腑活动，物质的滋生变化，气机的升降出入，以至于整个生命活动均依赖于阳气，阳气旺盛，则能调动利用体内的一切营养物质，做到物尽其用。阳不患多，其要在秘，故祝氏重用黄附片，辅以生鹿角、巴戟天、仙灵脾、川杜仲、棉子霜补肾壮阳，调动人体阳气；炒茅术、姜半夏、淡干姜温补脾阳；同时使用适量酸枣仁、朱茯神、灵磁石、紫石英镇静养心，引为资用，诸药协调，而行匡扶之道。
二诊（2月25日）：诸恙渐瘥，脉仍弦。再予温养。上方去茯神、紫石英，加桂枝9g，炒牛膝9g，磁石改为60g。 按：药诊合拍，“诸恙渐瘥”，复方中去茯神、紫石英，加桂枝、炒牛膝，想必是心悸已除，为进一步鼓舞阳气而设。原方磁石改为60g。方中附子配磁石，这是祝氏临床常用药对之一，附子“大辛大热，为阳中之阳，故行而不止”（《汤液本草》），磁石“入肾，镇养真精，使神水不外移”（《纲目》），祝氏为防附子兴奋太过，而遣磁石佐镇静，两药一阴一阳，一动一静，互相制约，“则鲜僭逆之患,而为强壮之剂”，实为配伍之妙着。
三诊（3月11日）：头胀瘥，腰酸，脉息略缓。再以扶阳益肾。生鹿角18g，灵磁石60g，仙灵脾12g，狗脊15g，炒茅术15g，黄附片45g，巴戟天30g，干年健15g，川杜仲15g，姜半夏18g，淡干姜18g，小茴香4.5g，棉子霜15g。 按：药矢中的，诸证向愈。气可鼓不可泄，继以温养而贯始终，祝氏治病注重人体阳气，由此可见一斑。值得一提的是祝先生认为：
1、服用各类附子要注意须以热水煎煮半小时以上，再纳它药同煎 ，则附子之麻味消失，虽温而勿僭矣。生附子则需煎二小时。
2、其中又以川产黄附片，乃盐卤所制，其性纯正，为附子中佳品。
3、用附子要善去其急暴，制暴为良，每因配伍而异用之（如此案附子配磁石），实属经验之谈。
鼻衄案
陈先生，初诊：肝肾不足，下虚寒而上假热，鼻衄气促，胸闷，舌苔滑，脉虚缓。当柔肝摄肾为主。处方：生龙齿30g，菟丝子18g，炮姜炭4.5g，活磁石30g，破故纸18g，橘红4.5g，仙半夏15g，炙苏子6g，黑锡丹18g。
按：鼻衄证治，历来医籍多责之于肺、胃、肝，火热偏盛迫血妄行所为。本案鼻衄一证，伴见气促、胸闷，脉虚缓，祝氏认为病位虽在上，却缘于肝肾不足，实乃下虚寒而上不足也。遂以菟丝子、破故纸补肾填精；灵磁石、生龙齿柔肝潜藏；仙半夏、橘红、苏子开宣降逆，诸药送服黑锡丹。祝氏在此时投黑锡丹，究其原由，盖黑锡丹专为下元虚寒，真阳不足而设，其“镇坠之力胜于灵丹”（《王旭高医案》），“故为医家必备之药”。祝氏用黑锡丹“温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海”，实为切要之举。 二诊：鼻衄止，气促微瘥，肾气不足，摄纳无权，脉沉虚，仍当温热。处方：破故纸18g， 朱茯神18g，仙半夏15g，灵磁石30g，炒白术12g，炙苏子6g,黑锡丹15g，覆盆子12g，炒杜仲12g，炮姜4.5g。
按：见血症而未用血药，鼻衄若失，足示温潜得法，切中肯綮。脉来沉虚者，乃肾中之阳决非一朝一夕所能复也，仍需“匡扶体力，弈可令正胜邪却，收化逆为顺之功也”。故以覆盆子、杜仲补气摄精；再加炒白术、半夏、炮姜补中补阳，宣发中阳，先后天之气源源相续，康复指日可待也。 胃痞案
谭小姐，初诊：中寒脾弱，三焦失化，胃痞，面浮，溲短，脉细迟，当温中。处方：黄厚附12g，仙灵脾15g，西砂壳6g，上安桂24g，炒白术15g，带皮砂仁9g，黄郁金6g，带皮苓15g，淡干姜6g ,藿梗9g。
按：痞之概念，最早为东汉张仲景所明确，“满而不痛者，此为痞”（《伤寒论》），并认为伤寒太阳阶段，医早下之，正虚邪陷，升降失调是其发病机理，在此基础上，后世医家多有发挥，但其辨治关键仍不出“虚实”二字。
患者临床症状虽廖廖数语，但点睛般地明确其痞之部位乃中焦脾胃处。脾胃中阳久虚，中焦失其健运之职，以致于水湿滞溜，故而面浮；三焦气化失利，水道滞涩，故溲短；脉来细迟则进而表明此痞属虚性无疑。本着“实痞，可散可消；虚痞，非大加温补不可”之治则（明·王肯堂《证治准绳·痞》）。故祝氏首用黄厚附、上安桂、淡干姜散寒健脾，振奋心阳；藿梗、郁金行气开郁散结；砂仁（壳）同用辛散温通，健脾和胃尤甚；仙灵脾“补命门，益精气，利小便”，补肾壮阳更助附子一臂之力。
二诊：与温中理脾，溲增，胸痞，纳少，脾运未复，仍以前法损益。处方：黄厚附5g，生牡蛎30g，生白芍12g ，大腹皮12g， 姜半夏12g ，带皮苓15g， 上安桂3g， 藿梗6g， 淡干姜3g， 西砂壳6g， 炒白术15g。
按：溲增，乃示三焦气化始行其职，表明祝氏辨治精当。胸痞、纳少为脾胃运化功能尚未复醒，仍须再接再励。故接上方基础，生牡蛎易仙灵脾，与白芍同用抚育肝阴，以防肝郁横逆犯胃。姜半夏助淡干姜辛温开结散寒之力；大腹皮更增下气宽中、利水消肿之功效。
三诊：溲行较增，浮肿减，纳食增，脉仍细迟。再与扶阳理脾。处方：黄厚附15g， 仙灵脾12g， 淡干姜6g ，生白术15g， 带皮苓9g ，带皮砂仁18g， 生谷芽15g， 藿梗6g ，上安桂3g， 大腹皮12g ，川椒目6g。
按：药证合拍，诸恙俱减，溲行较增，说明三焦气化尤其是肾阳回复，使潴留之水湿有了出路；中焦脾胃阳气渐复，表明运化功能得以逐步健全，故见纳食增而浮肿减；脉来仍细迟，说明中阳振奋决非朝夕而就，仍需循序渐进而收全功。
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