《非手术治疗，逆转2亿国人的颈动脉斑块》系列之一: 危险评估
2020年，由哈佛大学、北京大学等合作的一项荟萃研究，在著名医学杂志《柳叶刀》上发表。
该研究显示，2020年全球有近20亿人颈动脉粥样硬化，其中，预计有2.7亿中国人有颈动脉粥样硬化，2亿人有颈动脉斑块。
这就表明，目前每7个中国人中，就有一个人有颈动脉斑块！而且更为可怕的是，这种概率到60岁以上，发生率更高。有调查显示，我国年龄40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%；60岁以上的人群中无斑块的少之又少。
这种60岁以后颈动脉斑块高发概率背后的危机是什么，恐怕最大的就是脑卒中了。《中国脑卒中防治报告（2018）》显示，50%~75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。
颈动脉是全身动脉的一部分，它与冠状动脉、颅内动脉、四肢动脉等都属于心血管系统，也就是说，如果颈动脉发生了明显的动脉粥样硬化，也就表明全身其他部位的动脉，也极有可能存在动脉粥样硬化斑块。
颈总动脉展现出与众不同的“Y型”分叉，分叉处形成涡流，这一独特的构造导致了血液废弃物容易在此处沉积，长久以往就比普通血管更容易产生斑块。所以，颈动脉斑块也被很多医生称为反映全身动脉血管情况的“窗口”。
狭窄程度50%~69%的，半年至一年查一次，并在内科积极治疗危险因素（降脂、降压、控制血糖、减肥以及生活方式医学治疗等）。
狭窄程度70%以上的，3至6个月复查一次，如果同时有脑供血不足的症状，应在接受外科手术（斑块切除）或支架置入治疗。
对于已经患有脑卒中的患者，颈动脉血管狭窄程度在重度以下者（＜70%），可以每半年或一年复查一次颈动脉超声。
对于斑块导致血管重度狭窄（70%~99%）的患者，特别是临床出现了脑缺血症状者建议尽快接受颈动脉内膜切除术（斑块切除，特别伴有钙化的斑块）或支架介入治疗。
支架介入治疗，是近20年来发展并广泛应用的一种微创治疗方法，在血管造影条件下，经股动脉穿刺建立通道，在脑保护装置保护下，通过导管、导丝的配合将颈动脉支架输送并释放在颈动脉狭窄区域，随着支架的扩张解除局部血管的狭窄，达到改善血流的目的。
一般说来，对于无法接受颈动脉内膜剥脱术（CEA），或者年龄较大的患者往往选择创伤小的介入手术。
颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的一种特征性表现。对于其如何形成尚存在争议，目前多数学者支持“损伤-反应学说”，即颈动脉斑块是动脉对各种各样内膜损伤作出反应的结果。
目前普遍认为动脉粥样硬化发病过程包括内皮细胞受损、脂质在血管内膜沉积、血小板、白细胞（单核细胞）黏附浸润，同时平滑肌细胞和胶原纤维增生的慢性炎症反应。
从肉眼上看，颈动脉斑块是动脉内膜隆起的白色或黄色椭圆形丘（图）。根据病理解剖及病理生理角度，可将颈动脉斑块进程分为4期：脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块形成期及继发性病变期（包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化及动脉瘤形成）。
通俗的说，斑块有软斑块和硬斑块之分。软斑块不稳定，很容易脱落导致血栓，引起脑卒中，然而这么分类并不准确。任何一个斑块的结构中都会有炎性细胞、脂质、坏死组织等，不能单纯以软、硬来区分。
那么，该如何辨别斑块的稳定性呢？
1）看形态
表面光滑、外形规则的斑块一般不容易破裂；而外表不光滑，形状不规则的斑块，即使结构较硬，也容易在血流的冲击下破裂。
举例来说：表层纤维帽厚薄不均的斑块，在遭遇血压起伏时，很容易破裂，破裂后斑块内粥样物质释出，容易形成血栓，血栓脱落造成脑动脉主干的栓塞，有可能引起大面积脑梗死，患者病情严重。
2）看构成
钙化斑块较硬，常理来说应该较为稳定，但如果斑块形态不规则，也容易破裂。破裂后，细小斑块被冲到颅内血管，形成脑梗死，这种梗死比血栓造成的脑缺血更难通过溶栓等手段清除。
3）看斑块所处的位置
如果斑块处在血管的分支部位，受到的血流冲击力不同，影响其稳定性，也会造成斑块的破裂与血栓的发生。
临床上把颈动脉斑块分为稳定斑块和易损斑块，根据Virmani等修订的美国心脏协会（AHA）分类，动脉粥样硬化病变可分为两组：①非动脉粥样硬化内膜病变；②进行性动脉粥样硬化病变，包括稳定性、易损和血栓形成性斑块。
动脉粥样硬化病变的不同病理特征，很大程度上取决于纤维帽的厚度及其炎性细胞浸润的程度，而浸润的炎症细胞又主要由巨噬细胞和活化的T淋巴细胞构成。通常，斑块负荷最初通过正性重构来代偿，包括血管外膜弹力层的扩张，因此管腔内径变化甚微。斑块含有单核细胞来源的巨噬细胞、平滑肌细胞和T淋巴细胞。这些细胞类型和结缔组织之间的相互作用似乎决定了斑块本身的产生和进展，包括严重并发症，例如血栓形成和破裂。
医学研究进步的进步，可以不断识别高风险、可导致血栓形成的不稳定性斑块，即俗称的“易损斑块”。
例如，新型冠状动脉内成像技术—光学相干断层扫描成像（OCT）对这种“易损斑块”可以进行深入的研究。OCT在对血管壁和管腔层面成像方面具有超高分辨率以及解析度，优于血管内超声及血管造影。
另外，大量研究提示，斑块不稳定期间发生的形态学改变及表达的一些分子标记物，可能用于识别不稳定斑块。许多形态学和临床研究表明，与稳定斑块相比，这些由薄纤维帽覆盖，并伴随着大量炎性细胞浸润的易损斑块，更容易发生斑块破裂和血栓形成。
与稳定性斑块表现为慢性炎症细胞浸润不同，易损和破裂斑块则表现为急性炎症反应。大量研究表明，“活动性”炎症反应主要涉及T淋巴细胞和巨噬细胞，它们被激活后分泌细胞因子和蛋白酶，从而导致斑块纤维帽变薄，更易于发生斑块破裂。最近的研究为动脉粥样硬化，从稳定阶段向不稳定阶段转变的分子机制，提出了新的见解，指出炎症是导致斑块不稳定过程中的核心机制，并表明剪切应力的改变也可能起了关键作用。
目前的挑战是找到能够区分稳定斑块和不稳定斑块的形态学和分子标记物，从而允许在临床症状发生之前对“高风险”患者，进行急性心脑血管事件的分层。
MRI对于监测斑块发生和组织成分的动态改变具有重要价值。之前主要用于对颈动脉斑块的评估，近期已有系列研究转向对冠脉斑块的评估。其无需使用造影剂，主要根据不同序列图像中信号强弱的不同来区分纤维帽的厚度和完整性。易损斑块动态增强扫描特征包括斑块呈显著早期强化，晚期强化亦明显或强化程度明显下降。但MRI亦有其局限性，例如呼吸运动、心跳以及图像分辨率对活体冠状动脉斑块检测的影响，无法评估斑块炎症活动程度等。目前MRI与分子探针的结合可谓是复合影像技术的一大飞跃。
分子影像技术为分子生物学技术与影像学相结合的产物，其前景极其广阔。目前常用的有单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（PET）两种代谢与功能成像技术。PET成像原理为探测正电子放射性核素。这些放射性核素可以标记各种细胞代谢成分，从而实现对动脉粥样斑块的功能性成像。
通常来讲，颈动脉斑块的危险因素可分为可调控和不可调控两类，其中不可调控因素是指非后天努力可以改变的，如年龄、性别及遗传因素等，而可调控因素则刚好与之相对。
虽说随着年龄的增长，颈动脉斑块的出现是血管最终的“宿命”，但是实际上多种危险因素能够促进斑块的早期形成和加速斑块的沉积。
2019年一项荟萃分析，探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，纳入了1962年至2018年的76项相关性研究，共涉及48847名参与者，结果显示9种危险因素（高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症）与颈动脉斑块的存在有显著相关性，其中4中危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症），可使颈动脉斑块的风险提高至少30%。
此外负性情绪、社会经济压力、酒精、空气污染和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等5个因素也与颈动脉斑块的存在有关。
还有，经常熬夜也与颈动脉斑块的形成密切相关。2019发表在Nature杂志上的一篇文章指出，大脑可分泌多种激素，能够控制骨髓中炎症细胞的产生，从而有助于保护血管免受损伤，而这种抗炎机制受到睡眠的调节，如果经常睡眠不足或者睡眠质量不佳的话，这种机制就会失效，增加动脉粥样硬化的风险。
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作者介绍
岳红文（中国／美国）：临床医学博士、教授。1997年医学博士毕业于中国医学科学院、北京协和医学院阜外心血管病医院，2000 年在美国约翰霍普金斯医学院完成博士后研究，师从诺贝尔医学奖获得者Peter Agre 和William Guggino，从事基因治疗及创新药物的临床研究。2004年被聘为中国医学科学院阜外心血管病医院卫生部重点实验室、心内科临床药理中心教授及学术带头人。2019年担任中国抗衰老促进会理事及功效营养分会秘书长。2020年任海南博鳌医疗先行区一龄心血管代谢防治中心院长。