退变性脊柱侧弯相关分型及选择治疗策略
导 语
脊神经根疼痛包括了一大类慢性脊柱退变性疾病，正确认识和理解脊神经根疼痛的发生机制、临床特点和疾病分类，有利于临床对脊神经根疼痛的诊断和治疗。
退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis，DS）是指骨骼成熟以后，除外脊柱器质性病变因素，如创伤、肿瘤、感染、骨病以及原有侧凸进行性发展。
由于椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变引发非对称性椎间隙塌陷、椎体旋转性半脱位或侧方滑移在冠状面上形成侧凸（大于10°），在矢状面上表现为腰椎前凸消失及节段性后凸。
退变性脊柱侧弯是一个缓慢的病变过程，主要发病于50岁以后人群，较少发生于40岁以前。男女发病率比例为1:2，群体发病率在6%左右。
多由椎间盘或小关节突退变、骨质疏松等造成脊柱的弯曲畸形，病变脊柱以腰段最为多见，少部分也可累及胸腰段，顶椎多位于相邻两个椎体之间，好发于L2-3、L3-4椎间隙，常累及2-5个节段，其腰椎出现向左或向右弯曲的概率相当。
大多数侧弯Cobb角＜60°，常伴随有腰椎前凸减少、椎体侧方滑移及椎管或神经根管狭窄等病变。导致顽固的腰背痛和下肢神经根症状，可严重影响老年人的生活质量。
1．病因：
脊柱退变性神经根疼痛按部位分为神经根型颈椎病、神经根型胸椎病及神经根型腰骶椎疾病。随着年龄增长、椎间盘细胞外胶原及蛋白多糖降解、细胞代谢障碍。
椎间盘出现不同程度的退变，由于退变的椎间盘力学性能下降，可在长期不良机械负荷或外力作用下发生纤维环破裂与髓核突出，或因髓核逐渐老化失去弹性萎缩或纤维环外膨而压迫神经根；且由于脊柱生物力学作用，慢性椎间盘退变增加机械应力，导致脊柱骨刺和骨赘形成以及周围结构的二次退行性改变。
如韧带肥厚或钙化、椎体半脱位、椎间盘高度下降、关节病变等，这些都可能导致椎管或椎间孔狭窄，压迫神经根，引起与病变神经根相关的疼痛。
2．发病机制：
一般认为DS是在脊柱退变并失稳的基础上逐渐发生的，包括椎间盘和关节突关节退变，肌肉和韧带的退变等，但其具体发病机制尚不明确。部分学者认为椎体间复合体的塌陷导致了椎体侧方移位和旋转畸形。也有认为椎间盘和关节突关节退变引起椎间旋转和滑移可能是发生DS的始动因素。
从解剖学角度分析，脊柱每一个运动节段的活动都由后方两个小关节和前方椎间盘构成的三关节复合区域来完成。该复合区域结构椎间盘、双侧椎间小关节非对称性退变，最终引起脊柱侧弯、旋转畸形，椎管或神经根管狭窄，刺激或压迫神经根，出现一系列相应的神经症状。
椎间盘退变，尤其是“真空现象”可能增加旋转不稳定，关节突关节退变使椎间倾斜、滑移、旋转移位，这种不对称性退变首先导致脊柱节段性不对称负荷的出现，继而产生全脊柱负荷不对称分布，不对称负荷进一步加重了不对称退变，这种恶性循环导致侧凸的进行性发展。老年人椎旁肌肉退变和脂肪纤维化也是引起疼痛，畸形和失平衡的因素。
另外，绝经期女性易发骨质疏松，加之椎体不对称性负荷，极易发生椎体楔形变及压缩性骨折，进一步加重侧凸发展。骨质疏松不会直接导致脊柱侧弯，但在加速侧弯的进展方面起着积极的作用。
脊柱退变性神经根疼痛的临床表现依照受累的单个或多个神经根水平而异。轻度症状只有神经根疼痛和节段性感觉功能障碍；中度则在疼痛、感觉功能障碍基础上，伴非进展性节段性运动无力和（或）反射改变；重度则在上述基础上有明显、日趋加重的运动障碍。
1．颈椎退变性神经根疼痛：
颈神经根受压可引起颈肩背部轴性疼痛为主，亦可放射至头部、枕部或肩背部。疼痛性质多为酸痛、胀痛。偶可为针刺样、烧灼样或刀割样疼痛。疼痛和体位有关，常伴肌肉紧张和痉挛，活动受限。长期受压可有单侧或双侧上肢麻木、疼痛、无力、肌肉萎缩现象。疼痛区域与受压颈神经根支配区域一致。
2．胸椎退变性神经根疼痛：
胸神经根受压主要症状为疼痛，以胸背部多见，其次为腰腹部，早期可表现为束带感，并呈进行性加重。上胸段神经根受压可放射性引起肋间神经痛、上肢及掌指麻木、疼痛。低位胸神经根受累可伴有下腹部、腹股沟甚至下肢疼痛和感觉异常，偶可见腹壁肌无力和腹疝。
3．腰椎、骶部退变性神经根疼痛：
腰、骶神经根受累初期表现为腰背部疼痛，随病情发展疼痛可从腰臀部放射至股后侧、小腿外侧和足跟，伴麻木。腹压增大时（咳嗽、排便等）可加重疼痛。神经根长时间受压可引起相应肌肉肌力减退、感觉异常。椎管狭窄患者可有间歇性跛行，疼痛随行走距离增加而加重。
骶神经根受累多表现为骶部和单侧臀部的疼痛，沿大腿后侧面向下放射至足或放射至会阴部，肌肉无力症状极轻，可能伴有大小便失禁和性功能障碍。
影像学检查是诊断脊柱退变性神经根痛的重要方法，包括X线、MRI、CT和脊髓造影，可确定退变脊椎节段、范围与神经根受压部位，评估病变程度，同时有助于鉴别非退变性神经根痛，应根据患者情况合理选择影像检查。
1．X线：
脊椎正位、侧位、斜位、屈伸位等不同角度X线检查，可判断椎间隙高度、椎体或小关节突增生与骨赘、椎间孔形态大小、脊椎稳定性等退变及严重程度，而上关节突尖端骨赘则是很重要的神经根压迫因素。
2．MRI与CT：
可多平面显示椎间盘退变突出，神经根受压部位，椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄与脊椎移位，结合患者临床表现可确定责任节段。MRI可区分神经根水肿，CT则可提供骨性解剖细节，多角度显示椎间孔形状、压迫神经根的骨赘及相邻解剖结构。有研究认为斜矢状位MRI能更早期、更灵敏显示椎间孔狭窄程度，过伸位CT及MRI平扫更易发现责任节段，脊髓造影也可明确神经根受压情况。
3．其他：
肌电图、神经传导、体感诱发电位等电生理检查在评估神经根病变中起着至关重要的作用，但临床也存在体格检查、影像学表现及电生理结果不一致，需根据患者病情综合分析。红外热像检查在颈椎间盘突出压迫神经根定位中也有一定意义。
1．存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性症状和体征，且范围与脊神经根所支配的区域一致。
2．神经根分布区域表现为肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的至少两种。
3．神经根张力试验，如：上肢臂丛牵拉试验、下肢股神经牵拉试验、直腿抬高试验阳性等。
4．影像学检查：包括X线、CT、MRI或特殊造影的异常征象与临床表现一致。
5．诊断性神经根阻滞治疗有效。
1.Schwab分型系统
Schwab根据成人脊柱畸形患者的Cobb角、顶椎位置、腰椎前凸角、椎体间半脱位结合矢状面平衡情况等影像学资料，将成人脊柱畸形分成5个亚型，2个修正型。由于该分型是建立在患者的影像学资料和生活质量评估的基础上，可信度较好，且作者研究表明分型中的影像学测量数据与临床症状及决定手术与否之间有良好的相关性，对指导手术策略具有重要价值。
所有的患者必须满足以下标准之一：(1)Cobb角>30°；(2)矢状面或冠状面失平衡>5cm；(3)胸椎后凸角(T3或T5-T12)>60°；(4)腰椎前凸角<30°并且侧凸≥15°；(5)胸腰段后凸(t12或t10-l2)>20°；(6)腰椎后凸角(至少跨越3个节段)>10°。
表1 Schwab分型
2.SRS分型系统
Lowe等借鉴青少年特发性脊柱侧凸的King/Moe和Lenke分型，在主弯类型基础上再考虑3个修正因素，即矢状面平衡情况、腰椎退变情况和躯干整体平衡情况，将成人脊柱侧凸分为7个亚型，3个修正型。该分型主要基于影像学测量分析，具有较高的可信度。
胸弯：顶椎位于T2-T12椎间盘定义为胸弯。
胸腰弯：顶椎位于T12-L1定义为胸腰弯。
腰弯：顶椎位于L1-2椎间盘至L4定义为腰弯。
主胸弯：Cobb角>40°且顶椎不在C7铅垂线上定义为主胸弯。
主胸腰弯：若胸腰弯Cobb角>30°且顶椎不在骶骨中垂线上则定义为主胸腰弯。
主腰弯：若腰弯Cobb角>30°且顶椎不在骶骨中垂线上则定义为主腰弯。
7个亚型：
I型单胸弯；
II型双胸弯；
III型双主弯；
IV型三主弯；
V型胸腰弯；
VI型腰弯(新发)
若胸弯、胸腰弯及腰弯均未达到主弯标准且任意一个或几个节段的后凸Cobb角大于矢状面的修正型则定义为VII型矢状面畸形为主。
3个修正型：
矢状面修正型：局部的后凸或者前凸减少会对健康状态及手术策略的选择产生很大的影响。上胸弯后凸角(T2-T5)≥20°、主胸弯后凸角(T5-T12)≥40°、胸腰弯后凸角(T10-L2)≥20°、腰椎前凸角(T12-S1)≤40°，矢状面修正型就是依据上述4个区域过度后凸或者前凸减少来划分的,当上述4个全满足时矢状面修正型为“ ”。
腰椎退变修正型:腰椎退变是成人脊柱畸形的特点，同时也是引起临床症状的主要原因。当存在椎间隙狭窄、椎间关节病变、退变性腰椎滑脱、旋转半脱位≥3mm或L5-S1前凸角≥10°时才使用腰椎退变修正型。
整体平衡修正型：包括矢状面和冠状面平衡，SVA绝对值≥5cm时为矢状面失平衡，C7铅垂线偏离骶骨中垂线≥3cm时为冠状面失平衡。
SRS分型系统在观察者间的可信度很高,也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提供依据。
3）冠状面失衡分型:南京鼓楼医院的邱勇等根据退变性脊柱侧弯的冠状面平衡不仅与患者的外观密切相关，更与侧弯的进展及神经根疼痛、跛行步态的发生、发展密切相关，以站立位脊柱正位片冠状面失衡情况进行分型。参照Lowe等提出的成人脊柱侧弯冠状面平衡分类标准，认为冠状面上C7铅垂线与骶骨中垂线之间的距离＞3cm即认为失平衡，从而将DS分为三型:
C7铅垂线偏距骶骨中垂线＜3cm定义为A型；
C7铅垂线偏向腰椎主弯凹侧＞3cm定义为B型；
C7铅垂线偏向腰椎主弯凸侧＞3cm定义为C型。
这三种分型分别采用了不同部位的全脊椎截骨的手术方法治疗退变性脊柱侧弯，该分型方法对退变性脊柱侧弯需要截骨手术治疗的病例有一定的指导意义。
1．一般治疗：
避免受凉受潮，改变生活工作中的不良姿势和习惯。颈神经根疼痛可使用颈托以限制颈部的运动避免颈部损伤加重，腰部神经根疼痛要尽量卧床休息，有利于局部炎症及神经根水肿的消退。可根据病情选用颈椎牵引或骨盆牵引。
2．药物治疗：
（1）非甾体消炎镇痛药：脊柱退变性神经根疼痛多数情况下以炎性痛为主要类型，在无禁忌证情况下，首先考虑非甾体类消炎镇痛药物。如布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。（2）肌肉松弛药：伴有反应性肌肉痉挛者，可以使用肌肉松弛药，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗惊厥类药物：伴有明显的神经病理性疼痛时，可使用抗惊厥类药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等。（4）阿片类药物：中重度疼痛在其他药物效果不佳时可考虑使用阿片类药物。（5）脱水剂：考虑存在神经水肿时可使用脱水剂，如甘露醇等。（6）糖皮质激素：无禁忌证时，可短期使用糖皮质激素类药物，神经阻滞推荐使用地塞米松棕榈酸酯（多力生）、甲泼尼龙等。
作用机制不同的药物可联合使用。
3．神经阻滞治疗：
临床上治疗脊柱退变性神经根疼痛的阻滞手段主要为硬膜外注射治疗：包括经椎间孔、经椎板间及经骶管硬膜外注射，通过将糖皮质激素类药物注射至神经根附近起到消炎镇痛作用。对于短期内缓解颈腰椎退变性根性痛，改善躯体功能和生活质量具有良好的效果，可作为药物治疗效果不佳时的选择之一。
阻滞药物选择以糖皮质激素与局部麻醉药为主，糖皮质激素推荐地塞米松棕榈酸酯等，常规局麻药配合糖皮质激素类药物使用，经椎间孔及经椎板间硬膜外注射治疗均能达到良好的治疗效果，但颈段的椎板间硬膜外穿刺风险较高，实施时需权衡治疗获益与手术风险。为提高治疗的精准性和安全性，推荐在影像引导下经椎间孔及经椎板间硬膜外注射治疗。
经骶管硬膜外注射药物可用于缓解腰椎退变性神经根疼痛。
常用配伍及疗程：（1）颈胸段硬膜外腔及选择性颈、胸神经根阻滞：配伍：0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因 地塞米松棕榈酸酯1 ml或甲泼尼龙40~80 mg；容量：2~6 ml；疗程：1次/2~4周，不超过3次。（2）腰段硬膜外腔及选择性腰神经根阻滞：配伍：0.5%利多卡因或0.2%罗哌卡因 地塞米松棕榈酸酯1 ml或复方倍他米松1 ml；容量：2~10 ml；疗程：1次/2~4周，不超过3次。（3）骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%罗哌卡因 地塞米松棕榈酸酯1 ml或复方倍他米松1 ml；容量：10~30 ml；疗程：1次/2~4周，不超过3次。
4．射频治疗：
射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波（射频电），使针尖周围的局部组织产生高温，再利用这种热凝固或电流场作用治疗疾病。射频最早于2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症，后来适应证逐步扩展至脊柱源性疼痛的治疗。常用的射频治疗模式为标准射频（即射频热凝毁损术）和脉冲射频。可在C臂、DSA、CT或超声的精确定位下进行操作，实时监测。
当病变为椎间盘退行性改变时，可选择椎间盘标准射频。脉冲射频亦可有效治疗慢性神经根性疼痛。
此外，射频还可联合选择性神经阻滞、胶原酶、臭氧等对脊柱退变性相关疼痛进行治疗。
射频治疗技术具有微创、快速镇痛等特点，但部分患者可能复发，如果复发可选择再次射频治疗。如果多次重复后疼痛仍然存在，则需要考虑进一步手术治疗。
5．神经调控治疗：
脊髓电刺激术（spinal cord stimulation，SCS），主要用于药物及手术治疗无效的、顽固性神经根病导致的疼痛。
6．内镜及手术治疗：
对于脊柱退变性神经根疼痛手术方式及入路的选择要因患者而异，术前需要充分的影像学评估辅助制定手术方案。可优先考虑内镜手术，必要时选择外科手术。
7．预防：
保持良好的生活习惯，注意保暖，规律运动，营养均衡，控制体重在标准范围内。适当规律正确的颈肩、腰背肌锻炼增强肌肉力量和伸展拉紧的脊柱伸肌，可预防性服用一些抗骨质疏松药物。