【临床争鸣】如何阅读Meta分析并指导临床实践？

Meta分析是指用统计学的方法对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题，Meta 分析是循证医学中重要的研究方法和技术，然而，随着Meta分析证据数量越来越多，如何谨慎看待Meta分析的结论并将其用于指导临床实践，是值得思考的事情。

临床问题：患者男，66岁，正在接受髋关节置换术的围手术期管理，有吸烟，2型糖尿病和高血压病史。 由于他有多种心血管危险因素，考虑使用围手术期β-受体阻滞剂来降低术后心血管并发症的风险。 最近发表的系统评价和Meta分析评估围手术期β受体阻滞剂对死亡，非致死性心肌梗死和中风的影响¹，应该如何使用这种Meta分析来指导临床决策？

首先我们需要了解Meta分析的实施步骤，Meta分析实质上是将不同研究结果利用统计学的方法合并成单一统计效应，因此其主要步骤分为提出问题、检索文献、统计分析，如下图所示：

只有具有实施Meta分析的基础，我们才能识别什么是好的Meta分析，怎样才能够谨慎使用Meta分析的研究结果，而在具体实践过程中，我们常需要考虑Meta分析的方法学是否可信以及评估研究结果的可信度，在本讲中我们将主要讨论如何判断方法学是否可信：

一、Meta分析是否解决了一个明确的临床问题？

Meta分析应该根据PICO解决一个明确的临床问题，而当Meta分析完成后，问题的研究范围则变得尤为重要，

例如：

（1）所有癌症治疗措施对于死亡率和疾病进展的效果；

（2）化疗对于前列腺癌死亡率的效果；

（3）多西紫杉醇对于去势抵抗性前列腺癌死亡率的效果；

（4）多西紫杉醇对转移性去势抵抗性前列腺癌死亡率的效果。

可以看出这四个问题都是根据PICO制定的，但是其研究范围越来越窄，然而临床医生并不关心第一个和第二个问题，在具体临床实践过程中，医生可能更加关注第三个和第四个问题，因此在制定Meta分析研究范围时，应联系临床，而不是结合文献试验结果。

二、Meta分析的检索策略是否完整？

如果没有完整的收集目前可用的研究证据，Meta分析可能会产生不一致的结论，因此进行完整的文献检索是非常必要的。通常对于临床问题而言，检索单个数据库是远远不够的。检索MEDLINE,EMBASE,和Cochrane临床试验注册数据库是最低的标准。一项研究表明，分别检索MEDLINE和EMBASE数据库只检索到55％和49％的符合条件的试验。 另一项研究发现，42％的已发表的Meta分析至少包括1项没有收录到MEDLINE中的试验，同时多个同义词进行检索是必须的。另外纳入文献也可从临床试验注册数据库、纳入研究参考文献、会议摘要、咨询研究领域专家、检索药企及机构等官网进行获取。

三、文献筛选与评价是否可重复？

Meta分析必须根据纳入排除标准进行文献筛选，纳入研究偏倚风险评估和信息提取。这些步骤主观性极大并且容易出错。因此两位以上评价员同时参与可降低错误和主观偏倚。如果系统评价员之间一致性程度越高，则临床医生可以对实施步骤更加有信心。

四、Meta分析结果是否可用于临床实践？

森林图(forest plots)是以统计指标和统计分析方法为基础, 用数值运算结果绘制出的图型。它在平面直角坐标系中, 以一条垂直的无效线(横坐标刻度为1 或0)为中心,用平行于横轴的多条线段描述了每个被纳入研究的效应量和可信区间(conf idence interval , CI), 用一个棱形(或其它图形)描述了多个研究合并的效应量及可信区间。它非常简单和直观地描述了Meta-分析的统计结果, 是Meta分析中最常用的结果表达形式。如图所示展示了β受体阻滞剂对死亡，非致死性心肌梗死和中风的影响。Meta分析实质上是对单个研究结果的加权平均，一个研究越精确（比如有更窄的可信区间）则占有更大的权重，对于二分类变量（比如死亡率），研究的精确性取决于样本量和事件发生数（死亡人数），如图B中，POISE的研究具有最大的死亡人数和样本量（226，8351），因此它具有最窄的可信区间和最大的权重，同时合并的结果也更接近其结果。对于连续性变量而言，权重取决于样本量和标准差(SD)。

同时Meta分析的结果除了要考虑统计学意义外，更应该考虑其临床意义。我们可以通过提供不同风险水平的人的绝对风险值来指导临床治疗决策。例如，一个人的心血管事件风险为2%，另一个人为28%，我们可以根据其基线风险和Meta分析得到的他汀治疗可以减少25%的相对风险，计算出每个人可以降低的绝对风险，分别为0.5%和7%。连续变量的结果也可以用于指导临床，但是对于连续性变量而言，需要警惕统计学意义与临床意义，例如一篇Meta分析统计学显示有意义，但是其降低的值可能在临床上根本没有起到任何作用，也就不具备临床意义，因此连续性变量如果有切点则会更好地解释结果，若所用切点为临床常用，则更利于医生理解。

四、Meta分析结果是否可信？

一个可靠的系统评价应该提供给读者完善的信息让他们自行判断结果是否可信。比如系统评价作者需要评估纳入研究的偏倚风险或者解释研究结果的异质性。

考虑到以上问题我们再来判断这篇文献的方法学是否可靠：

1.Meta分析是否解决了一个明确的临床问题？

β受体阻滞剂对于有心血管风险的围手术期患者在死亡，非致死性心肌梗死和中风方面的影响吗，该问题具有临床研究价值。

2.Meta分析的检索策略是否完整？

作者检索了Cochrne图书馆、WHO临床试验注册平台、EMBASE、CINAHL并使用了完善的检索策略，可以认为检索策略实施完整。

3.文献筛选与评价是否可重复？

信息提取由两位作者完成，未描述文献筛选与质量评价。

4.Meta分析结果是否可用于临床实践？

作者最终以透明和易懂的方式呈现了结果。 虽然他们没有报告绝对效果，但原始数据允许读者轻松计算绝对效果和需要治疗的数量。

5.Meta分析结果是否可信？

作者描述了每项试验偏倚的风险，并指出β受体阻滞剂对死亡影响的估计存在显着的异质性，并且试图通过偏倚风险的高低解释结果的异质性，最终得出我们应更关注与低风险研究的合并结果。

下一期我们将介绍如何评估Meta分析研究结果的可信度，敬请期待！

参考文献：

1. Bouri S, Shun-Shin M J, Cole G D, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery[J]. Heart, 2014, 100(6): 456-464.

1. Murad M H, 2. Montori V M, Ioannidis J P, et al. How to read a systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care: users' guides to the medical literature[J]. Jama, 2014, 312(2):171.