肩关节镜：镜视下冻结肩的关节松解术
泽美运动医学
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冻结肩患者肩关节的主、被动活动，在各个方向均受限，而且没有明确的发病原因，有特发性冻结肩，外伤或糖尿病等全身疾病导致的继发性冻结肩。今天，就来了解一下镜视下冻结肩的关节松解术的手术技巧。
手术指征
特发性冻结肩原则上采用保守治疗，保守治疗的有效率达90%。
继发性冻结肩的治疗多较困难，而且需要针对病因进行治疗。原则上肩关节持续疼痛3个月以上，并且伴有活动范围的下降，经过3~6个月的保守治疗无缓解的难治性冻结肩具有手术指征。
经4~6周入院保守治疗无效者，可认为是到达了保守治疗的极限。
保守治疗包括功能康复、应用消炎镇痛剂、激素封闭、注射玻璃酸钠，以及关节内囊扩张术。
术前准备
术前进行以改善活动范围为中心的康复训练，去除因肩关节周围肌肉挛缩导致的肩关节外因性挛缩，对术后活动度的顺利恢复非常重要。
手术方法
患者全麻仰卧位，术者确认患者肩关节的活动度后，按以下顺序小心地进行徒手松解术。
①肩胛骨平面的前屈上举。
②外展位下的外旋、内旋。
③体侧下垂位的外旋、内旋。
④水平位内收。
按以上顺序进行徒手松解，并确认肩关节活动受限的方向。多数情况下在体侧下垂位，会残留外旋与内旋的活动受限。然后转入镜视下手术，进一步解决残留的活动受限问题。
患者取侧卧位，患肢使用牵引架，并用3kg的重量进行牵引。
首先从后方入路进镜观察。因全麻后已经徒手进行了关节囊的松解，关节腔已经变得相对松弛，可以容易地从后方入路插入关节镜。
镜下可以发现因前方及前下方关节囊的断裂，关节腔内有出血。
松解前上方关节囊
确认LHB及肩胛下肌后，在两者之间的肩袖间隙建立前方入路。
使用射频消融刀头切除增生肥厚并瘢痕化的肩袖间隙，并切断SCHL、MCHL和ICHL。
上述操作结束后，可观察到关节外的喙肱韧带和喙突，并进一步切断喙肱韧带。
在距离关节盂1~1.5cm处，进行切断关节囊的操作。
▲ 镜下关节囊松解术 a：前上方的松解；b：切开肩袖间隙(后方镜视观察)；C：图b局部放大
松解后上方关节囊
从上方开始向后方用射频消融刀头进行松解，与已经完成松解的肩袖间隙相连续。
前方入路进镜观察，从后方入路用射频消融刀头松解后关节囊。
▲ 松解后上方关节囊：用射频消融刀头沿虚线切开后上方处的关节囊。
a：松解后上方关节囊
b：切开上方关节囊(后方镜视观察）
切开肩胛下肌肌膜
完成上面的操作后，仍然无法获得满意的外旋活动度时，从前方入路插入射频消融刀头，切开肩胛下肌在关节内的2~3处肌膜，通过延长肩胛下肌，改善外旋的活动范围。
▲ 切开肩胛下肌肌膜
a：切开关节腔内的肩胛下肌部分肌膜
b：切开肩胛下肌在关节内的部分肌膜(后方镜视下观察)
肩峰下滑囊的处理
从后方或外侧入路镜视下观察肩峰下滑囊，如果有粘连或滑膜增生，从前方或外侧入路插入射频消融刀头切除增生的滑膜并松解瘢痕粘连组织。
如果有肩峰下表面的磨损，与其相对应的肩袖滑囊侧可能会有对吻损伤。
对怀疑有肩峰下撞击的病例，用射频消融刀头切断喙肩韧带。肩峰下表面如果有骨棘增生，用磨钻切除增生的骨棘。
▲ 肩峰下滑囊的处理
难点解析：处理出血的对策
术中最大的问题是出血。术中应进行控制性降压(收缩压<100mmHg)。
全麻下徒手松解后，若肩袖间隙及前方的关节囊因破裂而出血，可用射频消融刀头进行止血。
如果合并有滑膜炎，也容易发生出血，用射频消融切除增生的滑膜。调整灌注泵的压力，可起到止血的作用。
功能锻炼
术后用三角巾或外展支具制动。术后次日起使用持续被动运动(CPM)机进行内旋及外旋的运动，并在物理治疗师的帮助下，开始进行前屈上举的被动活动锻炼。
▲ 使用CPM机进行肩关节的内旋、外旋运动
随着肌力的恢复，从在木棒辅助下的主动运动康复逐渐过渡到完全主动运动康复。
进行主动康复锻炼时，采用仰卧位固定肩胛骨，进行前屈上举、内旋及外旋的康复。出院后可以追加进行毛巾体操等训练。
确定影响活动的因素，镜下松解关节囊
全麻下仰卧位确认关节的活动度，小心徒手松解。再次检查确认残留活动受限的程度。
影响外旋的因素包括肩袖间隙、前关节囊、肩胛下肌及喙肱韧带。
影响内旋及水平内收的因素为后关节囊。
合并肩袖部分撕裂的病例
合并肩袖滑囊侧部分撕裂是一部分肩峰下滑囊发生粘连的原因。有经验表明30%的特发性冻结肩，90%的外伤性冻结肩中可出现这样的情况，所以需要进行肩峰下滑囊的处理。
如果撕裂的深度超过50%肩袖附着部(约10mm)，需要进行肩袖的修复术；如果小于50%，可仅行清创术。
如果不同时进行肩袖的处理，患者会因疼痛影响术后的康复锻炼。
并发症的预防
镜视下松解关节囊时，为了避免射频消融刀头损伤腋神经，不切开ICHL(下关节囊)。徒手暴力下松解，有时会发生骨折，所以术者要小心地用单手进行徒手松解。
康复治疗
本文介绍的方法，可以获得良好的术后疗效。
获得关节活动度及在无痛的条件下维持活动度很重要。
在肌力没有完全恢复的术后1个月内，最容易发生功能的丢失，导致再次挛缩。
所以术后早期使用CPM机进行康复锻炼，有助于获得良好的术后疗效。