【案例】全球首例！区分MPLC与肺内转移（IM）有必要！

多原发性肺癌（MPLC）是指同一患者同时发生两种或两种以上原发肺癌的情况，根据发生时间的不同，可分为同源肺癌（sMPLC）和异源肺癌（mMPLC）。

随着高分辨率计算机断层扫描（CT）和肺癌筛查项目的增加，近年来，MPLC发病率一直在上升。

虽然MPLC的诊断标准已经有了很大的提高，但是目前还没有黄金诊断标准。

2020年8月12日，《胸腺癌》期刊报道了一位患有四种肺癌的患者（肿瘤1，命名为T1, 7年前位于右中叶；肿瘤2，命名为T2，位于左肺下叶；肿瘤3和肿瘤4分别命名为左上叶T3和T4）。

根据多基因靶向测序发现，两个肿瘤（T1和T2）都有表皮生长因子受体（EGFR）L858R/T790M突变，说明这两个肿瘤可能起源于一个共同的祖先。但这3个肿瘤（T2-T4）按现行诊断标准诊断为mMPLC。

案例分析

一名从不吸烟的49岁中国女性，因健康体检发现多个肺结节（左上叶两个结节和左下叶一个结节）于2019年11月13日入住北京海淀医院胸外科。常规检查未发现远处转移。

此前，患者于2011年12月被诊断为右中叶IIb期（pT1N1M0）低分化肺腺癌（混合亚型）（肿瘤1，命名为T1）。

当时接受了右中部肺叶切除治疗和4个周期培美曲塞‐顺铂化疗（培美曲塞500 mg/m2第1天，顺铂75 mg/m2第1天，21天为一个周期）。

图注：双侧肺多发结节的示意图和胸部CT图像。

此次，她接受了左上叶和左下叶的楔形切除术，并通过电视辅助胸腔镜手术（VATS）进行了淋巴结清扫。术后各病灶病理亚型分别为左侧上半部病变为以腺泡为主的腺癌（肿瘤3，命名为T3）和非典型腺瘤性增生（肿瘤4，命名为T4），左下病变为微浸润腺癌（肿瘤2，命名为T2）。未见淋巴结转移。

对包含808个致癌基因的大样本进行了下一代测序（NGS）测试，用于对所有可用肿瘤和匹配的血液样本进行分子测试。

结果发现三个肿瘤（T1, T2和T3）中均有表皮生长因子受体（EGFR）L858R单一突变。T1和T3病灶表现出不同的主要组织学亚型，因此被认为是单独的原发性肺癌。

在T4和其他病变之间未发现共享突变，所以说明T4来源于一个独立的克隆来源。有趣的是，T1和T2都有EGFR L858R/T790M突变，提示这两个病变可能起源于一个共同的祖先。然而，根据美国胸科医师学会（ACCP）等指南，这3个病变（T2‐4）被诊断为mMPLC（pT1bN0M0，IA2期）。

由于肿瘤仍处于早期阶段，患者没有接受辅助治疗，但继续通过每三个月定期去医院进行监测。到目前为止，未发现复发或转移。

图注：患者诊治过程

讨论

1、一方面，根据目前的诊断标准，这三种肿瘤（T2-T4）均可诊断为mMPLC；另一方面，EGFR T790M突变的初治非小细胞肺癌很少见，只有约2%的EGFR突变肺癌患者有报道。此外，在暴露于EGFR‐酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）之前，约有0.5%的EGFR突变阳性患者报告了EGFR L858R/T790M的并发突变。

在本报告中，T1和T2有相同的EGFR L858R/T790M突变，提示这两个病变可能起源于一个共同的祖先。但是，尽管有了这些证据，仍不确定T2是否为肺内转移（IM），需要结合患者的预后才能做出准确的判断。长期随访和生存数据对于证实这些观察也至关重要。

2、据了解，这是首例在初治非小肺癌(NSCLC)患者中含有EGFR L858R/T790M突变的异位肺腺癌。综合的临床和分子分析可能有助于区分MPLC和IM。由于MPLC的诊断标准尚不明确，因此在今后的研究中应予以重视。

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参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

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