疼痛门诊诊疗临床路径(参考)
一、疼痛诊断
【病史】
1.性别、年龄及职业。
2.疼痛的诱发因素及起病情况。
3.疼痛的特点:部位、性质、时间及伴随症状。
4.疼痛的治疗史。
5.过去史(感染史、肿瘤及手术史、用药史等)、婚育史及家族史。
【体格检查】
1.一般检查:视诊、触诊、叩诊、听诊及功能检查。
2.特殊试验检查:如直腿抬高试验、臂丛神经牵拉试验等。
【实验室检查】
可酌情进行以下检查:血、尿、粪三大常规、红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“O”试验、类风湿因子凝集试验、血浆尿酸及尿素氮测定、血清酸性磷酸酶及碱性磷酸酶测定、C反应蛋白测定、脑脊液检查等。
【影像学检查】
X线平片、造影、电子计算机断层(CT)、核磁共振及超声学检查等。
【其它】
必要时,还可进行神经肌电图、脑电图及诱发电位等检查。
二、疼痛治疗
【药物治疗】
1.镇痛药物:
(1)麻醉性镇痛药:常用药物包括吗啡等阿片生物碱类镇痛药,哌替啶、芬太尼等人工合成镇痛药,纳洛酮等吗啡对抗药,曲马多、强痛定等类麻醉性镇痛药等。用于治疗各种中度至重度急慢性痛,易成瘾,副反应较多,宜控制使用。
(2)非麻醉性镇痛药:包括解热镇痛、抗炎镇痛及抗痛风等药物,用于治疗头痛、牙痛、神经肌肉痛、骨关节痛、痛经等轻中度疼痛。副反应有胃肠道反应、出凝血障碍及肝肾损害等。
2.中草药物:包括内服中草(成)药物及外用止痛膏(剂)等,用于治疗各种急、慢性劳损、骨关节痛等,或用于中西药合用以减少副反应。
3.抗抑郁、抗焦虑及镇静催眠药物:包括丙咪嗪等三环类抗抑郁药物、安定等苯二氮卓类抗焦虑药物及巴比妥类镇静催眠药物等,用于治疗各种疼痛所伴随的神经精神症状。
4.糖皮质激素类药物:临床常用强的松、强的松龙、倍他米松及氟羟强的松龙等,用于癌性镇痛及各种慢性疼痛如腰腿痛、骨关节痛等。长期使用副反应甚多,宜慎重、合理使用。
5.其它:包括维生素类药物、解痉药和血管扩张药、神经破坏剂等。
【神经阻滞治疗】
1.神经根阻滞:
(1)蛛网膜下腔阻滞:将少量的酒精等神经破坏药注入蛛网膜下腔,半永久性、选择性地阻断感觉神经为主的后根。主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛、伴恶性肿瘤的顽痛等。
(2)硬膜外阻滞及骶管阻滞:将局麻药等药物注入硬膜外腔或骶管内,药物与神经结合后产生末梢神经阻滞。主要用于治疗椎间盘突出症、各种神经性疼痛、伴下肢血液循环障碍的疼痛、癌性疼痛、术后疼痛等。
2.神经丛阻滞:
(1)腰大肌肌沟阻滞:用“后入”接近法将穿刺针刺入腰大肌肌沟内,使注入的局麻药沿该肌沟扩散,阻滞腰骶丛神经、股外侧皮神经、股神经及闭孔神经等。主要用于治疗坐骨神经痛、下肢肌筋膜痛、下肢血管闭塞性脉管炎等。
(2)臂丛神经阻滞:主要用于肩周炎等上肢疼痛治疗。
(3)颈丛神经阻滞:用于治疗各种头颈部疼痛,如颈肩综合征、落枕等。
3.神经节阻滞:
(1)腰交感神经节阻滞:主要用于治疗下肢血管异常及其伴发的疼痛如血管闭塞性脉管炎、雷诺病等。
(2)星状神经节阻滞:星状神经节主要由下颈交感神经节及第一胸交感神经节组成,阻滞成功的标志是注药侧出现Horner's综合征。适应证较广,可用于治疗头面部疾病,眼科、耳鼻喉科、口腔科疾病,颈、肩、上肢疾病、某些呼吸系统、循环系统、消化系统疾病以及许多全身性疾病。该治疗方法无明显禁忌证,但对有出血倾向、不合作者最好避免使用。
(3)半月神经节阻滞:最好在x线监视下进行,主要用于治疗三叉神经痛。
4.神经干和神经末梢阻滞:如股外侧皮神经阻滞、股神经阻滞、肋间神经阻滞等,用于治疗各种局限性或区段性疼痛。
5.神经节或神经干破坏性药物阻滞。
【小针刀疗法】
运用针刀刺入及运行,用于治疗各种因软组织损伤、炎症引起的顽固性痛点、滑囊炎、各种腱鞘炎或韧带炎引起的疼痛、慢性肌肉韧带劳损及骨关节退行性变、骨刺等疾病。禁忌证包括发热、局部或全身感染、施术部位有难以避开的重要血管神经,或内脏、出凝血功能障碍、全身状况差等。
【物理及康复疗法】
1.电、光、声、磁、激光、机械、冷热等物理因子疗法:利用物理因子缓解肌肉痉挛、促进血液循环、改善组织代谢、调节神经功能等作用,用于治疗各种急慢性炎症、神经肌肉痛等。
2.运动疗法:主要包括医疗体操、牵引治疗、手法治疗等,用于治疗颈椎病、腰椎病等。
3.中国传统康复疗法:包括按摩、针灸、拔罐及气功疗法等,主要用于辅助治疗。
【病人自控镇痛】
病人自控镇痛(Patient-Controlled Analgesia,PCA)应用微电脑泵,由病人根据需求自行给药,具有安全有效的特点。临床主要用于术后急性疼痛、癌性疼痛、分娩期间及分娩后疼痛等。
【心理疗法】
主要包括认知疗法、放松疗法、催眠及暗示疗法、生物反馈疗法及行为疗法等,用于疼痛的综合性治疗。
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