肌酶增高就是炎症性肌病？这么想你就 out 了!

在前面系列文章里，我们讨论了皮肌炎 (dermatomyositis, DM) 的皮肤改变。但是，炎症性肌病（inflammatory myopathies，IM）里还有：

  • 多发性肌炎 (polymyositis, PM)、
  • 包涵体肌炎 (inclusion body myositis, IBM)
  • 免疫介导的坏死性肌病 (immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM)
  • 重叠综合征
那么我们该如何诊断 PM、IBM、IMNM 等呢？很多朋友很自然的想到：肌酶！
肌酶增高就指向炎症性肌病吗？
肌酶检测的细节
针对肌肉病变，我们通常会检测的肌酶包括：
  • 肌酸激酶 (creatine kinase, CK)、
  • 乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase, LDH)、
  • 丙氨酸氨基转移酶 (alanine aminotransferase, ALT)、
  • 天冬氨酸氨基转移酶 (aspartate aminotransferase, AST)
  • 醛缩酶
CK 是跟进肌肉疾病时应用最为广泛的酶。肌肉损伤时，CK 是肌肉损伤最敏感的指标，通常也认为是肌肉损伤病程的最佳衡量指标。
CK 位于线粒体内膜和肌原纤维上，以及肌细胞的细胞质内。CK 为二聚体分子，以 3 种不同的同工酶形式存在。通常命名为：MM、MB、BB；它们可以通过电泳来区分。
所有组织中骨骼肌的 CK 浓度最高。正常骨骼肌 CK，99% 以上为 MM，还有少量 MB。与之相比，CK-MB 的最高浓度见于心肌组织，约占心肌 CK 的 20%。
需小心一个陷阱：即巨大 CK。巨大 CK 指的是分子量增加的 CK。通常被认为存在两个类型：①和 IgG 连接的 CK；②线粒体 CK 二聚体。
当 CK-MB 在总 CK 中的比例极高 (>20%) 时，应考虑存在巨大 CK 的可能。这常常误导我们病人出现了心肌损伤。这也是为什么心肌损伤更依靠肌钙蛋白，而不是 CK-MB。
同时血液透析时，CK 数值也会被干扰，限于篇幅，本篇不讨论血液透析病人的 CK 数值增高。
由于 LDH、AST、ALT 等对肌肉损伤诊断的敏感性、特异性不高，通常它们仅供辅助参考。当然，在特定情况时，这些检验可以让我们更清晰认识 CK 的意义。
肌酶增高的可能病因
肌酶增高可反馈肌肉损伤。尤其是 CK 对骨骼肌损伤的敏感性很好。而且，目前还发现一些并没有肌肉损伤但也有 CK 增高的现象。
没有肌肉损伤时的 CK 增高
目前已知的有
  • 运动
  • 医源性：手术、药物、麻醉
  • 运动神经元病
这其实是因为制定 CK 参考数值时，我们选择的是看似健康者在「静息状态下」测定的 CK 数值。
很显然，很多健康者在运动、手术等时也有 CK 增高，但实际上肌肉活检等并没发现肌肉损伤。这说明正确理解检验数值的参考范围是如何得来的很重要。
有肌肉损伤的可能病因
  • 感染性肌病：病毒、细菌、螺旋体、分枝杆菌、真菌及寄生虫感染后，可出现感染性肌病伴 CK 升高。在这些感染中，肌肉受累可能是局部的，也可能是全身性的。在病毒性肌炎中，CK 水平可能升高到正常值的 1000 倍以上。
  • 药物性肌病：秋水仙碱、抗疟药、他汀类、烟酸、可卡因、酒精、精神类药物、麻醉药物。
要小心抗精神病药物恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome, NMS）、恶性高热。
NMS 常见于抗精神病药物引发的精神状态改变、强直、发热和自主神经功能障碍。
而恶性高热主要见于吸入性麻醉药导致的发热、全身肌肉收缩和强直、代谢性酸中毒以及横纹肌溶解。
  • 神经肌肉病变：肌营养不良症、代谢类肌病、线粒体肌病、周期麻痹、
肌营养不良症常见的有：Duchenne 型、Becker 型、肢带型肌营养不良、面肩肱型肌营养不良和强直性肌营养不良。
代谢类肌病包括：  葡萄糖和糖原代谢异常、脂类和嘌呤代谢异常、氨基酸代谢异常、其他有机酸代谢异常等。有些医生也把线粒体肌病归入其中。
周期麻痹：低钾或高钾可能只是表象，其背后存在多个调控蛋白异常。
  • 内分泌肌病：甲状腺功能异常、肢端肥大症、库欣综合征、糖皮质激素诱导性肌病、甲状旁腺   功能亢进、糖尿病肌病。
甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进都可以引起肌病。
糖尿病可以有罕见的并发症：糖尿病性肌梗死。其表现为大腿肌肉或腓肠肌肉的突发性疼痛和局限性肿胀。
代谢类肌病属于罕见病，但集合起来，在儿童病患里不可忽视！
诊断的陷阱
通常来说，有皮肤改变，有典型的炎症性肌病的肌无力症状，有肌酶增高可以让我们很自然的想到皮肌炎。因为大多数情况下，皮肌炎是先有皮肤改变而后有肌肉病变。少数情况下也是同时发生。
然而，没有皮肤改变时，「肌无力+肌酶增高」的诊断需要更广泛的鉴别。尤其是儿童病患。尽管代谢类肌病是罕见病，但这些罕见病集合起来后，其整体数量不可忽视。
而且，有些代谢类肌病在口服激素后是可以有症状改善、肌酶下降。这让我们很多风湿科医生陷入诊断治疗成功的喜悦之中。
比如，报道有核黄素（也叫维生素 B2）依赖的戊二酸血症 1 型儿童病患。因为肌无力、肌酶增高而被误诊儿童多发性肌炎，使用糖皮质激素治疗后有所好转。但后续确诊为核黄素依赖的戊二酸血症 1 型。口服大剂量维生素 B2、左卡尼汀即显著改善。
笔者本人也见识过肌营养不良症病患被风湿科医生误诊为多发性肌炎。该病患因为运动不耐受、肌酶增高而被误诊。在我坚持下，该病患在北大医院儿童神经专家那里最终确诊 Becker 型肌营养不良症。
基于上述，多发性肌炎的诊断务必强调特征性症状，肌肉活检。切勿在没有规范的肌肉活检时盲目自信得诊断多发肌炎。
同时风湿科医生也应该适当学习了解神经肌肉病变，从而减少误诊、漏诊。
策划：GoEun
参考资料：
1，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
2，Uptodate 临床顾问
3，《神经内科病例分析—入门与提高》，徐蔚海、赵重波主编
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