《伤寒论》学习笔记22

桂枝汤的适应证 
　　适应证的概念：   桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其他的适应证，所以我们在这里提出了桂枝汤“适应证”这个概念。 
　　我们学习《伤寒论》学习《金匮》的时候，后市的医家经常说某某汤证，比如说，小青龙汤证，真武汤证。   小青龙汤证就是指的外有表寒内有水饮，外寒和内里的水饮相合水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现。   我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以把它叫做外寒内饮证，那么这个方子和它的适应证之间就能够相对应，刘渡舟老师把这种情况叫做“方证相对”。 
　　可是有些方子它的适应证比较广泛，比如说桂枝汤，它除了治疗太阳中风证外，它还可以比较广泛的适应治疗其它的一些征候，于是我们就提出了某个汤方的“适应证”这个概念。 
　　也就是说某某汤的适应证和某某汤证，这两个词相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。 
　　因为桂枝汤在临床上的应用比较广泛，不仅当代的临床是如此，在《伤寒论》中也是如此，我们在这里讲到了太阳中风证的主治方剂是桂枝汤，也顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的适应证也列出来，一起来讲: 
　　桂枝汤的适应证： 
　　*桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经讲过了。原文第二、第十二条、第九五条，我们一会儿再讲。 
　　*桂枝汤的第二个适应证，就是指凡是太阳病，不管是已经治疗过还是没有治疗过的，只要见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。那么有人问了，这些症状不就是太阳中风证吗？ 
　　我们来看原文第13条，描述的就是这样一个证候，  《伤寒论》：“一三、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。” 
　　一般在解释这条时，是说张仲景有重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证，应当用桂枝汤来治疗。 
　　每当我们读到这的时候，我总在想一个问题，张仲景那个时代写书所用的工具是竹板、木板，那些工具不像我们现在这么方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12条刚刚写完了太阳中风证主治用桂枝汤，那么第13条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？ 我就常常这样想。 
　　有一天，我正带着同学们，都是本科班二年级正在学《伤寒论》的同学，在门诊部。   一个小伙子感冒发烧来看病，这个小伙子说：昨天晚上下雨，我从单位回家时因为没有带雨衣就被淋湿了。我想，我身体挺壮的不怕雨淋吧，没想到回到家里洗了洗就睡觉了，睡到了半夜，全身冷，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻子流稀鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39.5度，这已经是后半夜了，自己就从抽屉里找了一片解热镇痛药（他也没有说清楚是什么药，反正是解热退烧的西药），吃了一片药没有出汗，又吃了一片，出了一些汗，第二天早晨起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上也出了一点汗，但是体温还是在38度左右。一上班就到我们门诊来了。   他把这个病讲完之后，我们有的同学说：这是典型的太阳伤寒表实证，因为昨天晚上，起病之初，先有了寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点汗都没有，一直吃了两片退烧药才稍稍出了点汗，这是个太阳伤寒证，到现在还有头痛，还有全身的疼痛。   另外一部分同学问：今天早晨起来你是怎么来的？小伙子说：“我挤公共汽车来的。问：那你出汗了没有？ 小伙子说：我早上喝粥的时候出了点汗，一挤公共汽车又出了点汗，现在身上又没有汗了。这拨同学说：你们看看，他现在有头痛，有发烧，有汗出是太阳中风证。   这两组同学争持不休，争持不下的时候，这时我突然想到了第13条，张仲景说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。   那么这个小伙子呢，有头痛，有发热，稍稍活动就有汗出，他现在还是在怕冷，这不正好符合第13条的这个症状嘛！ 所以我突然觉得第13条，是不必要去辨具体的是中风还是伤寒的。   你说这个小伙子你给他辨成中风证吗，起病之初他确实是先有寒战，而以后见的发热，一点汗都没有，头痛，全身痛，就是一个比较典型的太阳伤寒证候。   可是现在呢他吃了西药退烧以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了，因为他一活动就有汗出。   可是你要是诊断他是太阳中风证呢？，他起病又不是典型的太阳中风证。   所以对于这种情况，就适合第13条这种状况，就是对症状用方，这就是第13条，凡是太阳病，不管是经过治疗，还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。 
　　所以这一条实际上，不是对第12条太阳中风证的重复，而是扩大了桂枝汤的适应范围。 
　　它和第12条一样吗？不一样。第12条就是典型的太阳中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤适应证之一，而第13条它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状头痛、发热、汗出、怕冷，你就用桂枝汤，这叫抓主症，对症用方。 
　　抓主症，对症用方，注意这个症，不是证候的证，而是症的症。第12条太阳中风，那是既辨病又辩证。第13条只是说太阳病，辨病了，但是它没有辩证。你对着这四个症状用方就可以了。 
　　七十年代我们的一些老师在河北东北部的一个城市，给当地的一个西医学中医班来办班，当地有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许多化学有毒的物质弥漫在空气中，救火的、还有这个工厂的工人共60余人吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害，病患出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现了食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，严重的病人昏迷，胸闷，胸痛，憋气。  北京协和医院、天津的大医院及唐山地区的医院的西医大夫们都汇集到哪儿，去实施抢救，在抢救的过程中，他们非常清楚这是什么毒物的中毒，但是这种毒物没有特效的解毒药物，只好对症治疗，呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃东西的就输液，治疗了二、三天，所有的病人发烧不退，胸闷，胸痛，憋气不能缓解。   后来，他们听说北京中医学院有中医的老师在这里给西医学中医班讲课，当地的西医大夫说跟他们说的。他们就开了一辆非常破的吉普车去找我们了。   来接我们的人路上就说，我们这次这个工厂失火是XXXXX有毒物质（很长的一个化学名称），并问在你们中医书上有没有记载这种毒用什么中药来解毒？   这个名字我哪里听说过呀，中医书上哪里有这种记载，我心想，这可怎么办，给他们喝点甘草水，给他们喝点绿豆汤，我心想这还不让人家西医抢救的专家们笑话，原来你们中医大夫就是用这种方法来解毒的呀。  我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到了那里之后，因为这个工厂是个保密工厂，所以它的病人都没有向远处的医院转送，也许是来不及转，厂里搭了个几个大的棚子，所有的病人就在当地就地抢救。   我们看了三、四个病人后，症状都是一样的，然后刘渡舟老师就在我耳边说了两句话，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”我一下就明白了，老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗，那么我马上就开方：柴胡2000克，为什么呀，因为有60个病人呢，黄芩1000克，底下就是小柴胡汤，和小陷胸汤的合方。   拿大锅来煮药，就是民工做饭的大铁锅，煮完后，那些在那的家属都在那，清醒地就用大碗灌，不清醒的就用注射器往胃管里灌。   轻的病人当天就停止了呕吐，发烧退了，昏迷最重的那个病人第四天早晨清醒了，我的印象非常深刻，那个小伙子就在火灾的中心，所以他中毒最厉害。   这批病人就这么干净利落的抢救完了之后。   那个西医的负责人问我说：你们中医看病是有咒语呀，是有口诀呀？听了他这句话之后，我就觉得他有点不大怀好意，我说：您说的是什么意思？   他说：“那天开方的时候，那个刘老师在你耳边口中念念有词，你们也没有进行更多的商量，你就把药写下来了，他口里念的什么呀？”   啊哈！我说：他念的是《伤寒论》。他说：你能不能再给我念两遍。我说好吧，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。   他说：你给我写下来。我就给他写下来了，他看了说：“这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学物质的中毒呢？”   我说：这是不能，但是因为你们这些病人都有这些症状，都有呕吐、发热、都有胸脘的疼痛而且有压痛，而且我们都看来他们的舌苔，是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸脘。   他说：那你们中医老说我们西医大夫头痛医头，脚痛医脚，对症治疗，你看你不也是对照这几个症状吗。   我说：是呀，我们中医有时候也是对症状治疗的。   所以我们不要笑西医头痛医头，脚痛医脚。有时候我们辩证困难的时候，你就抓主症用方就可以了。 
　　这个思路从哪里来？ 从我们的医圣张仲景《伤寒论》的第13条来的，他是太阳病，重点是他辨病了，只要对上这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管它原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一定是太阳中风。 
　　这个事情过去好些年后，那个中毒最重的昏迷时间最长的小伙子，几乎每年的春节，都还来北京看刘老师，他说刘老师是他的再生父母。 
　　我们老师在世的时候，有时候半天能看六、七十个病人，老师怎么看呀，他经验多了，他实际上不怎么辨病，也不怎么辩证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。   他有三个学生给他抄方。这一个学生摆一个凳子。一个病人来了，说：“大夫我乙肝，大三阳。”老师问：口渴吗？病人答：渴。老师问：大便怎么样？病人答：经常拉稀。老师问：肝区疼痛吗？病人答：有时痛，有时不痛。老师说：柴胡桂枝干姜汤。这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。   为什么呢？ 因为柴胡桂枝干姜汤的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足。所以他抓住口渴、便溏、这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好了，用柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在哪里开方了。你看这几句对话用的了一分钟吗？ 
　　另一个病人就说了：大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了。老师说：伸出舌头来看看。舌上很干。老师问，口干吗？病人答：口干。老师问：经常拉肚子吗？病人答：经常拉肚子。老师诊脉，脉沉弦。老师问：那你心情好吗？病人答: 大夫我心情不好，经常高兴不起来。”（这不是有肝郁吗）好了，老师说：柴胡桂枝干姜汤.第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤。   因为他有三个主证呀。 
　　另外一个病人说：大夫，我糖尿病。老师问：口渴吗？病人答：口渴。老师问：大便怎么样？病人答：稍微吃一点凉的就拉肚子。哎，脾阳虚，这个症状又有了。老师问：心情怎么样？病人答：不高兴，都说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，怎么能高效的起来。好，师曰：“柴胡桂枝干姜汤。”   为什么？因为三个住症都有了，口渴、便溏、肝气不舒。所以老师有时候就是这样对着症状，或者有的时候对着病机这么用方。疗效好，看病也快。 
　　所以“抓主症，对症用方”也是我们治疗的一种思路。不过我应当提醒大家，我们在座的如果是本科学生的话，你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候一定要辨病又要辩证，然后立法，用方。应当非常规范的用。 
　　但是，同时应当告诉大家的是，中医界确实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现象，而且越是年高的大夫就越多，有时候还能起到意想不到的效果。 
　　就像我们那次在河北，抢救那批中毒的病人，我们没有去仔细的去辨病，什么病？毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做，辩证，什么证？要是硬写的话，少阳不和，痰热内阻也可以写，但是我们也没有去写，就念了两句《伤寒论》的原文。 
　　所以我在讲学习《伤寒论》的方法时，曾经提到，你要读一些，要背一些《伤寒论》的原文，目的是，书读百遍，其义自见，能够很好的理解它的精神。还有一个目的就是，临到用时信手拈来。 
　　下面我们看看还有那些原文是属于我们在这里说的桂枝汤适应证。先看第95条， 
　　《伤寒论》“九五、太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救斜风者，宜桂枝汤。” 
“太阳病，发热” - 是因卫阳抗邪而浮盛于外的表现。 
“汗出” - 是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。 
“此为营弱卫强” - 发热汗出正提示了太阳中风证，卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个“卫强”不是指的卫阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。 
“欲救邪风” - 这个“救”字，教材引用了《周礼.地官》的一段话，但是它的引文我没能找到，我翻了《周礼》有《地官》这篇文章，但是没有《地官司》这篇文章，《周礼.地官》前面有一段序言，其中有“司救”这样一个词，汉代的郑玄，作注。对“司救”的注释是：“救，犹禁也。”这是《周礼》书中是这样一个意思。 
　　而《说文解字》对“救”的解释说：“止也”即救又是止的意思。所以我们通常所说的救火，就是禁火，止火，灭火。我们通常所说的救灾，就是禁灾，止灾，减灾。 
　　这是古汉语的一个词汇。由于救灾、灭火、禁灾就可以助人，所以这个“救”字犹禁，犹止，又可以引申为帮助，如我们今天所说的治病救人，这个“救”自救是帮助的意思。 
　　这就叫做一词具有相反的两义。这种现象在《伤寒论》中是很多见的，如我们前面讲到的“颇”字，颇本来是偏头的意思，所以它既可以当“很”和“甚”来讲，又可以当“稍微”“稍稍”来讲。   我们前面讲到这个“臭”它的本义是气味，气味浓烈都叫臭，它也可以往相反的两个方面引申，气味秽浊的可以叫臭，气味芳香的也可以叫臭，这个臭字当秽浊讲，当芳香讲，在《伤寒论》中都存在。   比方说，在“厥阴病篇”说“蛔闻食臭出”就是说蛔虫闻到了饮食的香味，开始扰动，也就开始心烦，我们到“厥阴病篇”会提到的。   在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证有“干噫ài食臭”这个臭有时候就是指嗳气有饮食的味道，有时候就是指的嗳气有饮食馊腐的味道，就是秽浊的味道，这个臭就可以当作秽浊的臭味。 
　　所以这种一字具有相反两义的现象。我们在解释时要特别注意。 
　　前些年，在现代汉语学界流传着一句话，说汉语嘛，语言这个东西有时候人们就是一种习惯，习惯这么说了，它有时不合逻辑但大家习惯了，也就没有人去追究它的逻辑性了。他举了个例子就是，“救火”这个词，说人们千遍百遍地去说它，也没有人想到这是不合逻辑的，它说为什么不合逻辑呢，救火就是让火燃烧得更大，说这个话的人很多，在报纸上也经常可以看到。   后来我就忍不住了在报纸上发表了一篇文章，我说，救火这个词，是从故汉语中沉淀到现代汉语的一个词。在处理这类词的时候一定要看它在古汉语中这个词的本义是什么，我就引用了许多的文献来说明，救的本义是禁，是止，“救火”这个词是止火，是禁火，只不过是向相反的方面引申，引出了一个救灾，止灾，就可以助人，这么一个助字，所以我们在解释“救火”这个词的时候，不应当把这里的“救”字当做助自来讲，而仍然应当用古代汉语“救”字的原来的意思来解释。所以“救火”这个词是符合逻辑的。   这篇文章在报纸上发表了之后有些专门研究语言的杂志都在转载，从此后再没有人说汉语不合逻辑了。 
　　那么我们这里的欲救邪风，就是欲解邪风，欲禁邪风，欲止邪风，也就是你要想祛风的话， 
“宜桂枝汤” - 就是适合用桂枝汤。 
　　这一条就是我在这里归纳的第2条、第12条、第95条。它们所说的桂枝汤适应证，就是纯粹的太阳中风证。纯粹的太阳中风证是桂枝汤适应证的第一类。 
　　下面看第24条，   《伤寒论》“二四、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。” 
“太阳病，初服桂枝汤” -  一个太阳病，它是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说，一剂药，煮了三升，每次要喝一升吗，第一次喝了一升，喝热稀粥，盖上被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤。 
“反烦不解” - 初服桂枝汤后没有出汗，发而出现了“反烦不解”，这个“烦”当什么讲？   《说文解字》说：“热头痛也”，这个“烦”字从火，代表有热，从“页”，页代表头，你说这个人他头又热又痛，这个人心烦不烦呀，所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人他学习也罢，工作也罢还能那么安静、安宁吗，他就不能够，他难免就要躁动，所以又引申为烦躁。 
　　当你正在专心致志地做一件工作的时候，旁边的人老跟你说与你工作没有关系的话，所以你心里就感觉到非常麻烦，或者是你正在专心工作的时候，旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也会很麻烦，不过旁边的那个人还很客气，麻烦你帮我把那杯水给我拿来，你看又是麻烦，这个“烦”字的引申意义在汉代全有了。 
　　可是我们这里的“烦不解”的烦是另一个意思，它是“烦热”，因为烦字本身是热头痛，它有热的问题，或者说就是“发热”。“初服桂枝汤，反烦不解者”吃完桂枝汤，喝完稀粥，盖上被子，本来应当遍身漐漐微似有汗，结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了，说：大夫！ 喝了你的药，我更难受了，发烧更厉害了没有出了汗，是不是你的药给开错了？。   医生这个时候要有定见，决对认为自己的药没有错，没有错为什么出现了反而烦热，发热更加重的现象呢？ 这主要是病重药轻，不足以祛除邪气，结果反而激惹了邪气的势力，这种情况叫做“激惹现象”。 
　　激惹现象，在临床上常常可以看得到的，用西医、西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用抗结核药的时候，首次用药要联合用药，加倍用药，为什么？ 如果你用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹使结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题，所以抗结核治疗的开始用药，用就用足够量的，多种抗结核药联合运用，防止激惹现象，防止结核的扩散。 
　　还有在农村许多小孩肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过去家长一看，孩子经常肚子痛，随便就上药店买两片驱蛔虫的要药，给孩子吃上一片，结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去反而激惹了蛔虫上窜下跳，搅打成团就形成了蛔虫团性肠梗阻，上窜到胆道就形成了急性胆道蛔虫症，所以农村常常有这种孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹症的发生，然后送到当地的医院治疗。 
　　我大学毕业实习的时候，有几个月是在河北的一个县医院，在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到，蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩，我们常常就给他们做手术，有一次在手术台上，我们都作为旁观者（看手术），看到大夫打开小肠以后，从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫，夹出上百条，夹出到卵圆盆里，还都在那蠕动，我们正在聚精会神地看大夫做手术，得时候就听到后面咣当一声，我们的一个同学看到了这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分人来抢救她。 
　　你想想为什么出现了这种现象，那么多蛔虫，你用上一片驱蛔药，那可不就激惹为了它搅转成团了嘛。还有胆道蛔虫症的病人也是这样啊。所以说激惹现象是普遍存在的。 
　　在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，他吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，或由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤他也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候张仲景采取的是什么方法呢？是针药并用法，先刺风池、风府。 
“先刺风池，风府” - 针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。 
　　风府穴是督脉的穴位，由于足太阳膀胱经与督脉连与风府，所以刺风府穴既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气，先给他把邪气泄出去一部分。 
　　风池穴是足少阳胆经的穴位，它虽然不是足太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位对于局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛。   用过针刺后调动了部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤。 
“却与桂枝汤则愈” - 却就是再的意思。你再给他用桂枝汤，这个时候就可以达到汗出病退的效果，这就是针药并用法。 
　　我们前面讲，服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法，我们现在讲吃桂枝汤配合针刺这是针药并用法。 
　　我们今天在治疗感冒时，选择刺风府的情况已经不太多了，我们经常选用的是大椎穴。   大椎穴是督脉的一个非常了关键的穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么样的方法针刺呢？   局部消毒以后我们经常用三棱针放血的方法，三棱针点刺，挤出血来，如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，拔出血来，有很好的退热效果，。 
　　用风府穴针刺的现在不多见了，那么大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？ 足太阳膀胱经虽然在风府穴，和督脉相连，那么既然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好的解热作用的穴位，当然风池穴我们治疗感冒还经常用。我们还可以加上曲池、合谷都有很好的退热作用。 
　　这就是第24条，讲的还是一个桂枝汤的适应症。只不过吃了桂枝汤以后，没有达到汗出症状缓解的目的，反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候，医生要有定见，配合针药并用法，就能达到很好的疗效。 
　　下面我们看第42条，   《伤寒论》“四二、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。” 
“太阳病” - 这里笼统说太阳病，也没有具体说中风，也没有具体说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒。 
“外证未解” - 外证就是表证，只要表证没有解除。 
“脉浮弱者” - 脉浮弱，“脉浮”提示了正气还能抗邪于表，但“浮而弱”提示了正气已经有轻度的不足。 
　　这条适应证，属于表证兼轻度里虚者，为什么说是轻度里虚呀？如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤了。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是浮弱说明里气已经有所虚衰，因此它属于表证兼轻度里虚。 
　　这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候，即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统地用桂枝汤，因为它已经有了里虚的苗头，它脉是弱的。 
　　这里所说的表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候即使是无汗也不能用麻黄汤呢？   因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力强，发汗多就容易更伤正气，现在已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，祛邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。 
　　现在来看第57条，   《伤寒论》“五七、伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。” 
“已解” - 这是个太阳伤寒表实证，发了汗以后风寒表实证暂时已经解除了。 
“半日许复烦” - 过了半天的样子又出现了烦热，这个烦和我们刚才在讲第24条时谈到的“反烦不解”的烦是一回事。又出现了烦热又出现了发热。这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除。那么这个时候怎么治疗呢？ 要看看脉象。 
“脉浮数” - 看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表，“脉数”主发热，病人有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表。 
“可更发汗” - 那就可以再发汗，这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗后，正气轻度受挫，再汗的时候就不能用麻黄汤了。  这57条，属于表证汗下后，正气受挫，表邪未解者。 
　　接着看原文第44条，   《伤寒论》“四四、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。” 
“太阳病” - 在这里明确的提出了它是太阳病，可是为什么有提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。 
“外证未解，不可下也” - 那么外有表证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表，后攻里。 
　　为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走，是向下走，也就是，你用泻下药使正气也趋向于体内。   这个时候，因为用泻下药的过程正气趋向于体内，所以在表的邪气必然随着泻下而内陷，所以在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是同时，在表的邪气随后内陷就使得病情复杂化了。所以按《伤寒论》里说，表证兼里实的，它一定要求先解表，后攻里。这是一个很重要的原则。 
“下之为逆” - 逆者，错也，误也。如果表证兼里实你先用下法，泻法这就是错的。 
　　那么这个时候要解表，用什么方子呢？ 不管是有汗的表证，还是无汗的表证，统统得用桂枝汤。 
　　为什么不可以用麻黄汤呢？ 这是因为麻黄汤是纯辛温的方子，发汗力强，发汗力太强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使得里实热更重。 
“欲解外者，宜桂枝汤” - 所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应症。   这就是我们这里说的，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤。 
　　看第56条，   《伤寒论》“五六、伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄[nǜ]。宜桂枝汤。” 
“宜桂枝汤”  - 应当接在“当须发汗”之后。为“当须发汗，宜桂枝汤。”   《伤寒论》常常把方名写在最后。但是，这个方子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。 
　　本句的完整句子应为：其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。 
“若头痛者，必衄” - 是一个自己作注的句子，是个自注句。 
“伤寒” - 伤寒是一个外感病，这个伤寒是个广义的，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热，其实这种证候，有头痛发热不大便既可以是表证造成的，也可以是里实证造成的。 
　　阳明里实证：*不大便- 阳明里实，燥热阻结当然可以出现不大便。*发热  - 阳明燥热内盛，正邪相争可以有发热，甚至可以有日晡所发潮热。*头痛  - 阳明的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循经上扰清窍，可以有头痛，当然，它头痛的特点是脑门痛，额头痛。   所以头痛，发热、不大便可以是阳明里实。 
　　太阳表证：* 头痛 -  太阳表证为什么可以造成头痛呢？ 风寒在表，太阳经气不利可以出现头痛，当然，它的头痛是后头部疼痛，伴有颈项部拘紧不柔和。* 发热 -  太阳表证当然可以有发热了，或是风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热。* 不大便- 太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以有，这就是我们前面所说的当体表受邪的时候，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降常常会失调，里气升降的失调，在临床表现上是多种多样的，*最轻的是一种食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；*有的病人表现干呕、呕逆。我们前面讲太阳伤寒病和太阳中风证的时候*有干呕、有呕逆；*有的病人出现了脾气不能升清，而出现了下利，甚至出现了脾气下陷的下利，后面我们会提到；*还有的病人，由于正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便二天三天不大便五天七天八天不大便，得了感冒也有这种人，他的胃肠不蠕动了，或是胃肠蠕动的非常慢，就出现了不大便。 
　　因此，头痛、有热、不大便既可以是里实证，也可以是表证。 
　　那么怎么鉴别表证和里实证这两种证候？ 张仲景提出了观察小便。   如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤，小便短赤的是阳明燥热内盛，就应当用承气汤来治疗。   如果是小便清者，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。如果是小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗，可是“发汗宜桂枝汤” 
　　为什么这种证候他又没有说有汗无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？ 因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗还是要用温和的，用发汗力弱的，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好。而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，用纯辛温的药就容易伤津液，就可能使大便更加干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。   这一条是，太阳病，表证邪在表兼不大便。 
　　我们刚才读原文的时候，读完第44条后就读到了第56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在我们回过头来看，第45条，讲义的第18页。 
　　《伤寒论》“四五、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。” 
“太阳病，先发汗不解” - 太阳病，应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话，这也许是病重药轻，也许是这个人的特殊体质，一汗不解，你可以再汗。 
　　结果，你一看一汗不解就着急了， 
“而复下之” - 这里的这个“复”字当“反”字来讲，反复反复是个同意词。那么你怎么知道当“反”字来讲呢？因为后面说“而反下之”你就知道原来这个“复”当“反”字来讲，你反而用了下法。 
　　所以他强调，“脉浮者不愈” - 这个脉浮病不好，是病在表的缘故。 
“浮为在外，而反下之，故令不愈” - 浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。 
“今脉浮，故在外” - 在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能了（宜桂枝汤）。   所以这一条，就属于我们这里所说的表证，汗、下后正气受挫，表证仍在这个范围，第45条。 
　　下面我们看第15条，   《伤寒论》“十五、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之。” 
　　这条注家比较困惑的是“”其气上冲”是什么意思？ 
* 有人说，是肺气的上逆， 肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？是不可以的。 
* 有人说，是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗，恶心、呕吐单用桂枝汤可以吗？ 也不行。 
　　所以我们讲的“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病症的表现，可以理解为一种病机。   什么样的病机呢？ 就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上，向外抗邪于表，这个上冲是和下陷相对而言的。   所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气还能够向上向外抗邪于表的病机的概念。 
　　那么它的临床表现是什么呢？ 那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现，当然可以用桂枝汤。   这也就是下后正气受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的例子。 
“若不上冲者，不得与之” - 如果误下以后，太阳的阳气，不能向上向外抗邪于表，那言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤了。 
　　以上我们讲的，桂枝汤的这些适应证，基本上是我们这里的前5条，都概括了。这前5条的内容都是因为外邪所引起的病证在表的一些证候。 
　　至于第6条，是非外邪所致的营卫不和，这就是下面我们要提到的第53条和第54条。 
　　第53条，   《伤寒论》“五三、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。” 
　　53条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风。它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”这就是它的临床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。 
　　营和卫士运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气，在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。 
　　当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和，第53、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。 
　　这个“病常自汗出”是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司。结果，营卫失调，卫阳不能顾护营阴，而使得营阴外越。结果就导致了病人经常自汗。   仲景对它的病机解释了，说这是矛盾的主要方面，在卫气不在营气，主要是卫气和营气不能够相互协调， 
　　怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍发一点汗，让卫气感觉到还需要有营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么个意思。   卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使得卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权利，这样就能够达到调和营卫的效果。 
　　接着看第54条，   《伤寒论》“五四、病人脏无它病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。” 
　　这里没有说太阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮所以它不是外邪所造成的。   病人脏无它病，就是内脏没有什么特别的病，饮食正常，睡眠很好，二便正常。 
“时发热、自汗出”- 它的临床表现只是时时，“时”就是时时，就是常常，一阵发热，随着发热之后就出现了自汗。 
“而不愈者” - 反复发作，经久不愈。   就这么一个证候，一阵发热，然后汗出。反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感，这种发热从临床的角度来看，实际试（体温）表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。 
“此卫气不和也”- 张仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？ 
“先其时发汗则愈，宜桂枝汤” - 应当在发热、汗出之前，先给他用桂枝汤发汗，这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。   你不要在它汗正出的多得时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的太多（会伤阴）。   这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，应该在它发作之前用药，那么有的病人，他把握不住自己的病的发作时间，而有的病人的病的发作时间是有规律的，对于发作有规律的病人，可以在发病之前的一个小时或一个半小时左右吃药，对于发作没有规律的病人只有在他的发作间隙期间用药。 
　　药物起作用是在1小时到1.5小时左右，这是临床实践得出的经验。 
　　我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊来了一个病人，56岁，南方人，说的一口南方话，我听的似懂似不懂，听他的话非得让他说好几遍。他讲：大夫，我的病不太好治，在你们医院已经治了三个月了。我问：你是什么表现呀？ 他说：就是每天下午到了三点钟，身上一阵热，热完了就出一身大汗，汗要出到，一件内衣、棉毛衫都湿透了，要把里面这两件衣服和裤子都换掉以后，下午才能够继续工作。 这个烘热汗出的持续时间，从三点开始到四点钟汗就出完了，换了衣服才能够继续工作。   我就看看他前面看病的病历。用的药有滋阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是在我前面看病的那个医生，用了敛汗固表的方法，我记得药味用的多，药量用的大，如麻黄根30克，浮小麦50克，煅牡蛎50克，分心木（核桃内的隔膜）20克（那么轻的东西居然也用到了20克），金樱子30克，在我能够想到的所有有收敛作用的药，所有敛汗固表的药全都用上了。我心想这恐怕会有效果了，这要是没有效的话，我绝对没有办法了。 
我说：老先生，您吃了前面这个方子怎么样啊？他说：这个方子我吃了一回就不敢再吃了。我问：为什么不敢再吃了？他说：我上午吃完这个药以后，到了下午三点钟还是热，过去我热完了，汗出完了换了衣服还能工作，那天（吃了这药）下午倒是不出汗，但是热了我一下午，一直到下班身上还是热，热的我心烦体燥汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听他说这个话，我说：老先生，既然止汗不行的话，我给您发发汗？ 他愣住了，他说：大夫，我看了这么长时间的病，没有一个大夫说给我发汗的，这发汗行吗？ 他看我太年轻，对我不太信任，他说：那吃了你的药没有效果怎么办？我说：吃了我的药没有效，我就带你去找我的老师。因为那个时候有些老大夫不出普通门诊。有的病人要找老大夫看病，很困难。他一听这个很高兴，他说：那你给我开方吧。我就给他开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告诉病人怎么吃。拿了三付药后走了。第三天他就来了，说：吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带他去找胡希恕老师，胡老师是当年我们东直门医院特别擅用经方的一位老前辈。那个时候他不出普通的门诊，他只在一个特殊的门诊，给国家的一些高级干部看病。 
　　见了胡老，我说：胡老，我给您带来一个疑难的病人，这个病人每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗要出到换两件衣服的地步。以前的医生，益气固表、敛汗收涩都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。然后胡老就开始问病人，问：这个方子你是怎么吃的？ 我发现这病人吞吞吐吐的说：我早一次，晚一次...。 
　　我后来回想起来，他根本就没有吃我开的药。他就是想等着我带他去找老大夫看病。我想了想他当时那种尴尬样和吞吞吐吐的回答，才知道他没有吃我的药，他不信任我，他更不相信出汗那么多还能够发汗。所以他根本就没有吃我的药。所以他第三天就来了，让我带他去找老大夫。 
　　胡老说：对我说：你这个方子开的好，你是怎么给他吃的？我说：我也没有怎么说阿，病人也是吞吞吐吐阿。胡老对病人说：你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点有烘热，有汗出吗，那你就在一点半左右，就吃一次药，吃完后之后，你不是在办公室吗，多喝一些热水，（我记得那时候是秋天），然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，等到了二、三点钟你看他还热得起来吗，好，就开三付试一试。”这个老头很高兴的走了。   第四天他又来了，特别高兴，说：这发汗的方法还真不错，我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮出了一点汗，根本就不用换衣服，到三点钟该发热的时候，就等着它发热，结果热不起来，或者说热得劲不大，出的汗也不多，我只把最里面的衣服换了，到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了，到了第三天热得就更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这个方子是有效的。我说：那就再开三付。他说：要不要再找老大夫看看？我说：不用了，老师很忙。”好又开了三付药。后来他就好长时间没有再来。   过了三个月后我从门诊调到了病房。有一天他（来了）说：上次呢，你带我找胡老看过病之后，前后我吃了六付药，从此后就不再有烘热，不再有出汗了，可是最近又有点汗，你看看这个方子还能不能再用？我说：可以，我再给他开桂枝汤，原方6付。他说：郝大夫看起来你们的工作经常变动，我吃完这个药之后不再复发，我就不再找你了，如果再复发的话，不管你走到哪里我都会找到你的。你想想工作的调动总会有轨迹的吧，总会有人知道的，现在已经三十年过去了，他没有再来找我。 
　　上述是一个男性更年期综合征前后的一种植物神经功能失调的一种表现。其实这种情况在临床上很常见，我们不一定都用桂枝汤，有的需要用清热的，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的，但是调和营卫，桂枝汤法在治疗这类病的过程中，在其他方法都不好的时候，你别忘掉用桂枝汤先期时发汗，这也是一种很好的治疗途径。 
　　以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇里的适应证，桂枝汤在其它病篇还有不少适应证的条文，那些我们到后面各篇再具体谈。 
　　归纳起来我们把它归纳为六条，（板书），我想通过我们这次学习《伤寒论》我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风的一张方子，它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们应当学会它的使用。