经验汇总篇 | 骨盆髋臼通道螺钉置入的技术要点及影像学评估
随着骨盆髋臼骨折治疗技术的发展，闭合复位和微创技术被广泛应用于骨盆和髋臼骨折的治疗中。尽管计算机导航技术得到长足的发展，但常规的Ｃ型臂X线机透视技术仍然是骨盆和髋臼手术术中判断骨折复位和螺钉位置最常用的工具。
华中科技大学同济医院创伤外科易成腊等专家结合文献资料和个人经验，报道了在Ｃ型臂机Ｘ线辅助下髂骨螺钉、前柱螺钉、后柱螺钉、骶髂关节螺钉等骨盆髋臼治疗常用螺钉的置入技术以及术中螺钉位置的影像学评估。在此，本文对其研究成果归纳整理后进行详细描述。
骨盆骨折的常规X线影像评估包括前后位(AP)、入口位和出口位。
骨盆前后位平片能对骨盆创伤作出初步的评估，同时判断骨盆是否存在旋转和垂直不稳定。
骨盆入口位主要用于评估骨盆环的前后移位、髂骨的内旋畸形和骶骨压缩骨折。骨盆出口位能显示半骨盆环纵向移位、旋转移位和经骶孔的骶骨骨折。入口位和出口位的操作方法是球管分别向头侧和尾侧倾斜45°。由于患者个体存在差异性，实际的角度与推荐角度可能存在偏差。在X片上，理想的入口位为S1和S2椎间孔脊相互重合，理想的出口位是耻骨联合上端与骶2椎体重合，术中可作为拍片质量的判断标准。骶骨侧位片能显示骶骨的发育变异和横行骨折类型。
如果骨折累及髋臼，Judet髋臼斜位能显示其骨折类型。将Ｃ型臂机球管向骨盆健侧旋转45°可以获得髂骨斜位，将C型臂机球管向骨盆患侧旋转45°可以获得闭孔斜位。同时闭孔斜位、入口-闭孔斜位和出口-闭孔斜位片能更好地显示半骨盆和髋臼上缘区域。
CT扫描结合矢状位和冠状位重建更好地评估骨盆后环损伤情况和髋臼骨折类型，三维重建对骨盆骨折的移位情况提供更好的立体判断。
髂骨翼呈弧形，在髂嵴下骨折变薄。髂嵴通常是各种内外固定技术的置钉部位，如髂骨骨折的内固定和外固定支架固定（见图1）。本次研究介绍了以下几种固定方式。
（1）常规的外固定支架固定针通常垂直髂嵴上方固定。将固定针置于髂前上棘后3～4cm并位于髂骨内外板之间，出口－闭孔斜位能显示髂骨内外板，此影像可用来判断固定针植入深度和是否位于髂骨内外板之间（见图2）；
（2）沿着髂嵴置入螺钉常被用于固定髂骨翼的骨折；
（3）Solomon等介绍了一种髂嵴下穿入固定针外固定器固定方法，固定针从髂前上棘平行髂嵴置入，他们认为此方法简单、髂嵴位于皮下易触及和不需要术中影像证实等优点。
图2 标准的骨盆髂嵴钢针外固定。闭孔出口位可见钢针位于髂骨内外板之间。
从髂前下棘至髂后上棘，即髋臼和坐骨大切迹上缘，髂骨内外板较厚实，在出口－闭孔斜位相上呈“泪滴征”像，通常是髋臼上缘外固定支架固定针和LC-2螺钉置入部位（见图3）。
图3 从ASIS到PSIS置入LC-2螺钉的骨通道剖面图。
手术技巧：进针点自髂前下棘并位于髋臼上方2cm，避免穿入髋臼。
透视方法：如果位置正确，在闭孔－出口位相上，螺钉或固定针应位于泪滴中央（见图4A）；同时髂骨斜位证实螺钉进入深度和是否位于坐骨大切迹上方，应尽量避免穿入坐骨大切迹，以免损伤臀上血管和坐骨神经，螺钉应位于坐骨大切迹上方1～2cm（见图4B）。术中可以通过髂骨斜位片或者骨盆侧位片检查所需置入螺钉的长度。
图4 髋臼上缘外固定支架固定针。A：出口－闭孔斜位见固定针应位于泪滴中央；B：髂骨斜位证实螺钉长度和位于坐骨大切迹上方。
手术技巧：进针点位于髂后上棘前下侧，进针前用咬骨钳咬去髂后上棘上的骨皮质，防止螺钉尾帽突出。用椎弓根探子或探针向髂前下棘进针，螺钉也可以平行暴露的髂骨外板。患者俯卧位时，进针方向在矢状面上向外侧倾斜15°，水平面上向尾侧倾斜30°。
透视方法：采用骶骨侧位片（两侧坐骨大切迹重叠）判断螺钉是否在坐骨大切迹上方（见图5A）；如果螺钉位置正确，出口－闭孔斜位相可见螺钉在泪滴征中央（见图5B），如螺钉在泪滴的外面，说明螺钉已经穿出了骨皮质。髂骨斜位可判断螺钉长度和是否位于坐骨大切迹上方， 应避免螺钉穿入坐骨大切迹引起神经和血管损伤（见图5C）。入口－闭孔斜位可证实螺钉在骨皮质中。
图5 腰椎骨盆固定髂骨螺钉。A：骶骨侧位相显示螺钉位于坐骨大切迹上缘；B：出口－闭孔斜位显示螺钉位于泪滴中央；C：入口位显示螺钉位于坐骨大切迹上缘。
前柱螺钉可采用顺行和逆行方式，Starr和Nakatani等描述了一种基于AP片的耻骨上支骨折分类方案。I区的骨折线 闭孔的内侧，III区的骨折线位于闭孔的外侧，II区代表在I区和III区之间闭孔的区域。一般来说，他们建议对III区骨折选择顺行置钉，对I区和II区骨折选择逆行置钉。
手术技巧：
顺行置入螺钉：起始点位于髋臼上方的臀中肌柱（臀中肌柱是一种从髋臼到髂骨的增厚骨，见图6）。
图6 顺行前柱螺钉的进针点位于髋臼上方、臀中肌柱处。
逆行置入螺钉：手术需采用有限的Pfannenstiel入路，导针的进针点位于同侧耻骨结节。
透视方法：使用出口－闭孔斜位、入口－髂骨斜位和骨盆入口位进行前柱螺钉的位置监测。出口－闭孔斜位能判断螺钉或导针是否穿入髋关节（见图7A）。通过入口－髂骨斜位或骨盆入口位可确认导针没有穿出耻骨上支内侧骨皮质（见图7B）。
图7 顺行前柱螺钉植入。A：出口－闭孔斜位证实螺钉没有进入髋关节；B：入口位证实螺钉未穿出耻骨上支内外侧骨皮质。
后柱螺钉可以通过顺行和逆行两种方式置入。
【顺行置钉】
手术技巧：透视下导针从髂前下棘后侧向坐骨结节方向进针（见8、9）。需注意的是，导针应从坐骨结节中心进入，避免从坐骨结节外侧进入。对于切开复位内固定后柱，利用髂腹股沟外侧窗或中间窗直视后柱结构、利用1枚和多枚螺钉固定后柱。理想的进针点在骶髂关节前方、真骨盆缘外侧２～３cm，置钉时导针向髋关节后方倾斜。
图8 后柱顺行螺钉进针点。
图9 后柱螺钉骨通道的剖面图。
透视方法：可利用髂骨斜位和闭孔斜位判断螺钉进针方向和位置。利用闭孔斜位判断后壁复位情况（见图10a），髂骨斜位判断后柱复位、螺钉位置和长度（见图10b）
图10 利用髂腹股沟入路外侧窗顺行置入后柱螺钉。ａ：闭孔斜位判断后壁复位情况；ｂ：髂骨斜位显示后柱复位情况和后柱螺钉的长度和位置。
【逆行置钉】
手术技巧：导针插入前手术助手需要使膝关节屈曲、髋关节外旋，使坐骨神经松弛，并触摸坐骨结节。导针从坐骨结节中心进入向后柱方向置钉。为防止损伤坐骨神经，应避免从坐骨结节外侧进入。
透视方法：可利用髂骨斜位和闭孔斜位判断螺钉进针方向和位置。
手术技巧：在实施操作前，分析CT扫描结果排除存在的骶骨畸形和发育异常。操作时首先在骶骨侧位片，导针进针点应位于S1椎体中央，靠近腹侧会引起骶前血管神经损伤、靠近背侧有螺钉进入椎管的危险；
透视方法：利用出口位确定螺钉与L5、S1椎间盘和S1神经孔的位置关系，最理想的出口位是耻骨联合上端与S2重叠，螺钉位于S1骶孔上方（见图 11A）；最后通过入口位判断导针与骶骨椎弓根、椎体和椎管的关系，最理想的入口位是S1和S2椎体前缘重叠，导针位于S1椎体中央（见图11B）。在导针进入过程中，来回调换出口位和入口位确定导针没有进入椎体前缘、骶管。
图11 （A）骶骨骨折骶髂关节螺钉固定。出口位显示螺钉在S1骶孔上方，基本平行于S1骶孔上缘；(B)入口位显示螺钉位于骶骨椎体中央。
1、骶髂螺钉置入前，需要对有纵向移位的骶髂关节进行解剖复位，复位不良将导致针道“安全区”解剖变异，增加血管神经损伤的危险；
2、由于骶骨骨折比骶髂关节靠近中央，故相对于骶髂关节脱位，骶骨骨折时螺钉应更长些才能达到稳定的固定；
3、由于骶骨和骶髂关节位置的不同，置入螺钉的方向也存在差异（见图12）。对于单纯骶髂关节脱位，螺钉应垂直骶髂关节面，在矢状面上应有从后侧向前的倾斜角度，在冠状面略向头侧倾斜；对于骶骨骨折，螺钉应垂直于骨折面。在冠状位上，螺钉更倾向与骶1椎体上缘平行。
图12 A、骨盆出口位视图下骶髂螺钉的位置。如左图所示，对于骶骨骨折，螺钉的方向更加水平，螺钉的方向垂直于骶骨骨折平面，从而允许置入更长的螺钉。如右图所示，对于单纯的骶髂关节脱位，由于骶髂关节面的倾斜，为了垂直于关节面，螺钉需要倾斜置入；B、骶骨的横截面图，左图显示骶骨骨折螺钉的固定方向，右图为骶髂关节脱位螺钉的固定方向，其方向更加从后向前倾斜。
4、对于骶骨发育异常的患者，研究表明，从S2进针比S1更加容易。
由于骨盆解剖结构和骨折类型的复杂性，螺钉位置不良会引起医源性神经血管的损伤和穿入髋关节内。临床医生在进行骨盆髋臼手术时，需要熟练掌握骨盆正常骨性结构、血管位置、骨折类型、骨折移位情况和术中二维透视影像不同位相的意义，确保可以安全置入螺钉。