药品“零加成”九月底要在所有公立医院推行，还有哪些问题待解？
2017年可以说是医改的“大年”，从年初到现在各主管部门及地方陆陆续续发布了近百条政策，涉及医药、医疗服务等方方面面，医改全面进入深水区。
在医疗服务价格改革方面，顶层设计要求“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，改革路径逐步明晰，由实施医药分开、增加医事服务费、控制药占比、控制耗材消耗等入手。
自2009年开始执行以来，零加成政策一直是医改中讨论的焦点。近期，由于全面推开的时间迫近，在业内的研讨会上几乎每场必讲零加成，成为了各大峰会的一道“风景”。于此，动脉网梳理了相关政策及各方观点，拟较为全面详细地解剖零加成的目的与问题。
药品加成政策已运行半个世纪
公立医院药品加成政策的出台，可以追溯到上世纪50年代中期。在实施药品加成之前，公立医院的负担完全由政府负责，医疗服务价格实行低价格，药品供给基本接近成本价，目的是保证低工资人群也能看得起病，用得起药。期间，政府还多次下调挂号费和床位费，进一步减轻就医负担。
药品价格加成政策出台于1954年。当时国家允许医疗机构在零售药品时，可以在批发价格基础上进行加成，形成药品的零售价格。药品的加成率，西药不得超过15%，中成药不得超过16%，中草药不得超过29%。出台该政策的目的是在财政投入的基础上进一步补充医院的运行资金，调动医疗服务的积极性。
到80年代，医疗机构的收入构成再次调整，国家对医疗机构的经费补助实行“全额管理、定额补足、结余留用”。具体而言就是国家根据编制的床位对医院进行定额补助，而医院自我创收的部分可用于医院医疗条件改善或者集体福利和个人奖励，这在一定程度上解决了财政投入不足的问题，也使得药品收入在医院收入比例中呈上升趋势。
我国公立医院财政政策变化情况
澳门大学中医药研究院学者张默、卞鹰所著的论文《我国医院药品加成政策的历史回顾及其影响》中统计数据显示，1984年到1994年全国医疗机构的药品收入上升了5.6倍，同期药品支出上升了6.5倍，1994年药品收入占医疗机构收入的比例为55.3%。之后，药品收入占医疗机构收入比例在50%左右浮动，2008年药品收入占业务收入比例为46%。
可以说，药品加成部分替代了政府的财政投入，成为了公立医疗机构重要收入来源，这种局面也被称为“以药养医”。
2009年，“新医改”启动，开始对“以药养医”动刀。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，药品价格改革要从基层抓起，转变基层医疗卫生机构运行机制，改革药品加成政策，实行药品零差率销售。
公立医院体系内，强调公立医院的公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，规范用药、检查和医疗行为。推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革“以药补医”机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。
之后几年，药品价格改革逐步推开，2012年开始在更多县级医院实施药品零加成，2013-2014年部分省市级三级医院开始试点药品零加成。零加成实施之后，药品收入占医院收入比例持续下降，医院的收入构成也发生了显著变化。
表1：门诊病人次均医药费及药费占比变化情况
表2：住院病人次均医药费及药费占比变化情况
数据来源：医学界智库
从以上数据可知，自零加成政策实施以来，无论是门诊病人还是住院病人，其次均医药费上升的同时，药费占比均呈逐年下降趋势，检查费用则呈微弱上升。
分等级医院来看，2012年三级公立医院药品收入占总收入44.4%，2015年下降至41.0%；二级公立医院2012年药品收入占总收入45.3%，2015年下降至40.3%；一级公立医院2012年药品收入占总收入48.5%，2015年下降至46.6%。
数据来源：医学界智库
零加成进入最后冲刺阶段
从各地落实情况看，既有北京医改的结构性调整，也有广东医改这样的总量控制。
今年3月22日，北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，拟通过取消药品加成，设立医事服务费，转变公立医疗机构运行机制，规范医疗行为；通过医药产品阳光采购、医保控费等措施，降低药品、器械、耗材等的虚高价格和费用；规范医疗服务价格，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制；加强医疗机构监督管理，健全医疗机构成本和费用控制机制，建立财政分类补偿机制，推进医保支付方式改革，增强公立医疗机构的公益性，使群众有更多获得感。
根据北京市卫计委相关负责人介绍，在药价形成机制上，改革后的药价将基于药品阳光采购，即在保证药品质量与安全的前提下，向所有的药品生产企业公开药品质量指标、全国中标价格；向社会公开医疗机构采购、使用及品种变化信息，这将打破以前药品价格等信息不透明状态。在此种情形下，药品采购价格将平均下降8%。
7月23日，北京医改实施满100天，北京市卫计委公布的数据显示，自4月8日新政实施以来，北京地区共诊疗6000万人次，根据测算，平均每天节约医疗费用达3500万元。100天来，仅药品费用一项，阳光采购就节省药费13.7亿元，药品均价累计下降超过8%。
在药品费用下降的同时，对医疗服务的价格进行了调整，提高了医疗服务价格，对患者就医有较好的分流作用：其中三级医疗机构门急诊量下降了12.7%，二级医院诊疗量下降了4.9%，一级医院及社区的门急诊量上升10%。
5月5日，国办发《深化医药卫生体制改革2017重点工作任务》，要求在今年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。协调推进管理体制、医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革。逐步提高医疗服务收入在医院总收入中的比例。
2017年，前四批200个试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。这也标志着全面取消药品加成进入最后的冲刺阶段。
6月29日，广东省人民政府网站公布《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（下称《通知》），提出了55项医改重点工作，要求广东所有公立医院在7月底前全部取消药品加成（中药饮片除外），并同步实施医疗服务价格调整。
广东新一轮医改更注重“总量控制”，即通过两票制、医药分开、医保基金管理等多种方式控制公立医院医疗费用平均增长幅度，保证居民整体卫生支出总额增长控制在一定范围内（不超过10%）。
零加成还有哪些问题待解？
取消药品加成之后，医院的收入补足来源于三个方面，其中80%来自调整医疗服务，10%来自政府的财政投入，10%由医院内部消化。但在实际执行过程中，这三个方向都可能在执行上发生偏移。
比如医疗服务的价格调整之后，患者很可能因为价格上调而选择其他医院；在财政匮乏的地方，财政补贴很可能不到位；医院精细化管理能力不足，不能消化收入减少的差额。
此前，就有类似的事例见诸报端。中南大学湘雅医院院长孙虹在2016年底的一次会议上称，在零加成政策执行之后，湘雅医院通过调整医疗服务的价格来对冲零加成减少的收入，但2016年一季度增加的收入仅能补偿下降收入的50.78%，虽然随后又调整了少数医疗服务的价格，1-8月也仅能达到减少收入的53%，远未达到主管部门预计的80%。
照此计算，2016年湘雅医院收入预计将减少2个亿，为了保证医护人员的待遇不下降，医院削减了2017年的设备购置费用5000万元。
另据江苏大学附属人民医院院长朱夫透露，江苏镇江在2013年就进行了药品零加成改革，补偿措施是江苏物价调整承担77%，政府财政承担10%，医院承担13%。但在执行过程中，财政投入仅有第一年到位，第二年及以后，财政投入就再没给一分钱。医院每年将承担零加成损失的近1/4，压力不小。
为弥补药品加成带来的损失，另有一些医院从药商身上“打主意”，要求药商对药品返点，或者长时间拖欠药款。而由于医院是药品销售的主要渠道，对药品销售具有垄断性地位，所以药商很难对抗有话语权的医院，药品加成取消的压力最终被部分转移到药商身上。
另外，药品加成取消之后，药品实际上成为了医院的经营成本，有些医院开始试点“药房托管”。所谓药房托管，指的是医院通过协议形式，把医院药房交付给医药经营企业管理，药房的所有权归属医院。从商业角度来说，医院把药房交给企业经营，应向企业支付管理费用，但实际情况是，中标企业需向医院支付承包经营的费用。
在此种情况下，药商和医院又形成了新的利益关系，药商获得了药品经营市场，而医院则转移了成本压力并获益，并且由于医院和药商的协议多为独家，具有排他性，实际上造成了医药市场的不公平竞争。
这一情况也引起了相关部门的注意。广东省发改委就于7月21组织了高校学者、公立医疗机构和医药企业进行公开的意见征集和研讨，并起草了《药房托管行为反垄断执法指南》。
广东省价监局称，反垄断执法机关制定发布药房托管行为指南旨在为行为各方说明执法理念和思路，要求行为各方树立公平竞争的意识，确保该省医药行业健康有序发展。
值得注意的是，药品加成取消之后，医疗服务的价格调整，对不同需求的患者也有不同影响。按当下价格调整的原则，加价的部分是医护人员的服务，药品和检查费用则有下调，这对于需要长期用药的患者来说可能会减轻负担，但对于需要服务的患者来说，负担就可能增加。
同时，医院可能会让患者多住院或者多提供服务增加患者的就医支出，以弥补药品加成取消的损失。这又会造成“以检补医”或过度医疗的问题。
任何一项改革都不能兼顾所有人的利益，改革的推进过程实际上就是各方利益博弈的过程。
后“零加成”时代已来临
我们可以算一笔账，厘清取消药品加成对公立医院收入的影响。取公立医院药占比45%的平均值，如果砍掉15%的药品加成，则直接减少6.7%的收入。这对于大多是公立医院来说，都会达到数百万，将切实影响医院的待遇水平。
数据来源：医学界智库
以上数据显示，公立医院院均收入在2008年-2015年间保持了持续的增长，但在2012年之后增速下滑，受零加成政策影响更大；从结余来看，2008年-2015年间公立医院院均结余亦同比上升，但在2015年迎来拐点，出现8年来的首次下滑。这也标志着，正式进入后“零加成”时代。
零加成政策出台的背景是，药品价格高位运行、医疗机构使用药品规模持续增长，“以药养医”的格局亟待打破。在这些现象背后，是居民日益增长的医疗费用支出和医保基金压力，以及“以药养医”背后可能存在的医药商业贿赂问题。
监管层寄希望于取消药品加成，目的包括降低医疗费用，促进医院加强对药品使用的管理，控制医疗费用增长；规范医生的服务行为，鼓励合理用药，杜绝“大处方”和“乱开药”；强调公立医疗机构的公益属性，仿制过度逐利；破除“以药养医”，提升医疗机构对医疗技术和服务水平的重视程度。
后“零加成”时代，利益相关各方如何应对，也成了业界讨论的焦点。零差率实行之后，医院如何发展？
首先应该加强与政府部门的沟通，尽力争取合理的补偿政策到位；
其二是与药品供给单位达成协议，在药品供给价格上进行“二次议价”，保证在合理框架下控制药品成本；
其三是做好医院内部的精细化管理，调动员工的积极性，以精细化管理消化收入减少的压力。
对零售药店来说，医药分开之后，处方外流可能带来巨大的增量，如何承接这一增量，或成为零售药店需要思考的问题。不过，零加成政策并非骤然推出，各地的药店在实施过程当中，也积累了一定的经验。
应对措施包括“以价换量”、多元化经营、提供药事服务等。拆解来看，以价换量指的是在医院取消药品加成之后，药店零售价与医院保持一致或略低于该价格，以换取客流量；拥有了客流之后，通过扩充品类、经营非药品来进一步增强对客流的吸引力，而不少处方药在流标之后，以DTP模式进入药店销售也是很好的机会。
在一个就是从“卖药品”到“卖服务”转型，零售药店要为顾客提供更专业、更便捷的服务，包括O2O药品配送、慢病管理、健康体检等。另外还可与互联网医疗平台合作，进行远程问诊、电子处方上的尝试，进一步提高自身在医疗服务方面的能力。
当然，无论是零加成还是医药分开，对药企和药商来说，都会迎来转型的阵痛，其原有的销售渠道和利益格局将会大受影响，市场策略也必须跟着调整。但从另外一个角度看，进行“医改”的同时，也在进行“药改”，国家鼓励新药研发，对确有疗效和临床急需的药品开绿色通道，药物注册审批也不断提速，监管标准逐渐与国际接轨。
其实，医药不分家，既要看到本轮改革中的挑战，也要看到挑战中的机会，新医改的方向正确，在不断地实践调整细节之后，或能够给各方一个清晰的执行方案，保证参与者的利益。
文|高康平
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