陈敦金教授团队：脐血血气分析在新生儿窒息诊断中的价值
新生儿窒息是指各种原因导致的分娩过程中气体交换急性障碍引发的胎儿严重缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经等系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态。新生儿窒息易合并多脏器功能损伤，是围产儿死亡和儿童致残（如脑损伤）的主要原因，有时会引起产科纠纷。
近日，在“POCT微讲堂线上培训项目——围产血气训练营”中，来自广州医科大学附属第三医院陈敦金教授团队的王晓怡教授和胡静教授，为大家带来了“产房安全管理”、“新生儿脐血血气分析”的专题讲座，分享其团队在临床实践中积累的管理经验与操作技巧，为规范应用脐血血气分析、提高医师临床决断和处理能力提供指导。以下是该讲座的要点总结，与大家分享。
一. 新生儿窒息是产科最常见的纠纷原因之一，准确判断和评估尤为重要
产科专科性很强，肩负着母婴健康和安全的重任，其工作的特点是变化快、要求高，瞬息万变。产科也是一个高危的科室，随着国家二胎政策的开放，越来越多的高龄高风险产妇来院分娩，高血压、糖尿病、重度子痫前期等一系列妊娠合并症越来越多，产后大出血、瘢痕子宫破裂等意外事件也使母婴安全受到极大的威胁，给围产医护人员带来巨大的压力和挑战。据不完全统计，产科纠纷几乎占到医疗纠纷的40%~50%，存在很大的风险。
新生儿窒息指新生儿出生后不能进行正常的自主呼吸，与新生儿死亡及智力障碍息息相关。据世界卫生组织统计，新生儿窒息导致的死亡占到新生儿死亡的1/4。在我国，窒息是新生儿死亡的第二大原因，也是0~6岁儿童致残的首位原因，除严重增加社会和家庭经济负担外，也引起了许多产科医疗纠纷。
究其原因，这是由于目前普遍存在一些误区，一旦发生窒息、脑瘫等并发症，常认为是产科医生产时处理不当。但实际上，母体基础疾病、药物、胎儿畸形等多种病因均可导致分娩时的胎儿抑制，出现类似窒息的临床表现，易被误诊为窒息，而母儿之间通过胎盘的血气交换并未发生障碍，脐血血气也正常，与产程中医护人员采取的措施并无关联。因此，临床上如何准确判断、评估新生儿窒息尤为重要。
二. Apgar评分敏感度高而特异性低，其诊断新生儿窒息的误诊率高达50%~80%
Apgar评分于1953年由美国麻醉科医师Apgar博士提出，是国际上公认的评价新生儿窒息的最简便快捷的方法，其评估包括5项指标，即新生儿皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸，每项0~2分，总共10分。分别于新生儿生后1分钟、5分钟和10分钟进行评估，需心肺复苏的新生儿在出生后15分钟、20分钟时仍需评分，评分标准如下表。
半个多世纪以来，Apgar评分一直作为新生儿窒息诊断的“金标准”，并用来评价窒息的严重程度。但Apgar评分的局限性也被逐渐认识，其敏感度高而特异性低。单一Apgar评分诊断窒息的误诊率高达50%~80%，使诊断扩大化的同时也必将引起一系列的医疗、伦理和社会问题。
此外，Apgar评分诊断窒息的局限性还体现在以下方面。
因此，不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准，或将低Apgar评分的患儿一律视为窒息。
三. 脐血血气分析特异性高，与Apgar评分结合的诊断价值更大
脐血血气分析是反映胎儿出生时代谢状况的最直接证据，是评估胎儿出生前瞬间血气和酸碱状况的“金指标”，可反映胎儿缺氧、酸中毒及其严重程度，直观地揭示病理生理本质，较Apgar评分更有特征性且更客观。
新生儿出生后及时行脐血血气分析并了解各项参数的变化，有助于尽早发现并治疗新生儿窒息，降低伤残率，改善新生儿预后，同时也有助于辨别产时不良事件的原因与新生儿状况之间的关系，避免医疗纠纷。美国妇产科学会（ACOG）和美国儿科学会（AAP）以及有关的国际权威专著和论述已将脐血血气分析列为诊断围生期窒息必不可少的指标之一，与Apgar评分等指标有机结合，对指导新生儿治疗和判断预后有重要意义。
2016年，中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组组织相关专家讨论，制定了“新生儿窒息诊断的专家共识”，提出了结合Apgar评分及脐血血pH值诊断新生儿窒息的建议，具体方案如下。
（1）新生儿出生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院中新生儿出生后即刻应做脐血血气分析，Apgar评分结合血气分析结果作出窒息的诊断。轻度窒息：1分钟Apgar评分≤7分，或5分钟评分≤7分，伴脐血血pH<7.2；重度窒息：1分钟Apgar评分≤3分或5分钟评分≤5分，伴脐血血pH<7.0。
（2）未取得脐血血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分≤3分列入严重新生儿窒息（severe，ICD-9 code 768.5/ICD10 code21.0）；Apgar评分≤7分列入轻度或中度新生儿窒息（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）。
四. 使用手持式血液分析仪实现即时检测，快速准确得到结果
那么，如何在产房快速准确地得到血气分析结果？在检验过程中，提高血气分析质量控制、准确解读血气分析报告也是影响血气分析结果的关键，因此，采用快速、准确、便捷的脐血血气分析检测方法必不可少。
相比传统的近患检测（NPT）方法，使用手持式血液分析仪可以实现随时随地的即时床边检测（POCT），具有小型便捷、操作简单、使用方便、即时报告等优点，2分钟获得血气分析结果，并且检测结果准确可靠，稳定性好，是产房必备的好帮手。
2020年，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会撰写了“正常分娩指南”，建议有条件的医疗机构常规行脐血血气分析，帮助评估和改进产科医疗质量，避免误诊和不必要的产程相关法律纠纷。这份最新指南的发布为脐血血气分析的临床应用提供了学术指导，也为手持式血液分析仪POCT的广泛使用指明了方向。
2020年我国正常分娩指南建议，对于有条件的医疗机构建议常规行脐血血气分析。
总之，脐血血气分析是目前公认的胎儿出生前瞬间酸碱状况和血气的“金标准”，也是分析产程中不良事件和新生儿状况的重要证据，可以帮助准确评估和诊断新生儿窒息，避免与分娩相关的法律纠纷，具有重要的临床价值。