早读 | 一篇文章全面了解：跗骨窦综合征！
跗骨窦综合征是指在踝关节前外下间隙的疼痛的，最常见的原因是踝关节内翻扭伤时伴随着踝关节旋后损伤，其它可能的情况还包括先天性或后天性足部畸形、局部滑膜炎、局部肿瘤等。 跗骨窦综合征对于非足踝外科医生仍很陌生，然而临床上却并非少见。今天早读就为大家详解跗骨窦综合征的解剖、病理生理、影像诊断及治疗现状，帮助大家更多的了解跗骨窦综合征。
一
概念
1957年，O’Connor首先提出了跗骨窦综合症这一概念，跗骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受到损伤，跗骨窦区长期疼痛不缓解即形成跗 骨窦综合征。
这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维 化、腱鞘囊肿、关节去神经等病理改变，对距下关节跗骨窦区域慢性疼痛作出的诊断。
二
解剖
跗骨窦组成
组成：距下关节由距骨体全部、距骨颈部及跟骨前2/3构成，位于跟骨稍前。
跟骨解剖：跟骨形态不规则，有六面和四个关节面
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面，分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成前中、后、距下关节
跟骨前距关节面：为跟骨前1/3内侧小关节面
跟骨中距关节面：其后内侧与载距突较大关节面
跟骨后距关节面：跟骨中后2/3关节面，凸度向上，与前两个关节面向下凹进的情况恰恰相反。
跟骨距骨解剖
跗骨窦组成
跗骨窦：三个关节面与距骨下端相应关节面相连接。在中后关节面之间，由距跟两骨相接面的距骨沟与跟骨沟形成一条向外开口的漏斗形隧道称之。
跗骨管：因其呈长管形，故又称为跗骨管。
跗骨窦口：位于外踝前下方，跗骨窦外侧开口较大，但内侧开口较窄，恰在踝之下，即载距突之下。
跗骨窦四壁：不规则，骨壁有很多血管孔，
窦腔内：被宽而坚韧的距跟骨间韧带及脂肪组织填充。
跗骨窦解剖
跗骨窦：是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外走行的锥形空腔。
毗邻：内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。跗骨窦是跟距后关节与前、中关节的分界。
结构：主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊和韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根）。
分区：依据管腔形态部位不同可分为两部分。
前外侧部：管腔较大为 跗骨窦腔
后内侧部：管腔较小且长为跗骨窦管。
形状：跗骨窦 腔为漏斗形。
上壁：为距骨前下面
下壁：为跟骨前上面
内侧壁：为距骨头及距骨颈
外侧壁：为距骨体
外口：朝前 外侧方向，外口宽大
内口：朝后内方向，内口狭小续为跗骨管
跗骨窦管：位于跗骨窦腔后部 。
内容物：
韧带：
脂肪组织：
动脉吻合支：
神经末梢：
韧带：
跗骨窦内有5条 韧带，颈韧带、骨间韧带和伸肌下支持带的外、中、内侧束。
这些韧带稳定距下关节，并在关节囊前后构成了屏障。
这些倾斜通过跗骨孔的韧带被称作是距下关节的“交叉韧带'。
跗骨窦五根韧带
颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（1）；
跟距骨间韧带：最内后，从跟骨斜向距骨（3）；
下伸肌支持带：内（2）、中（4）、外脚（5），位于跗骨窦外侧。
距骨下韧带解剖
颈韧带：
位于：跗骨窦腔外口稍后方，表面与深筋膜附着，封闭跗骨窦腔外口，于骨间韧带中间。
起止：起于跟骨前内侧颈结节，止于距骨颈，联结距骨和跟骨。
功能：限制距骨向前和向内移位、防止足过度内翻，是距下韧带中最强壮韧带。
骨间韧带：
位于：颈韧带后部，且比颈韧带更靠内侧，较坚韧强厚。
冠状面：该韧带与跗骨窦方向平均成45°角，走行方向由后内斜向前外通过跗骨管。
功能：骨间韧带形如吊带，由于倾型走向和韧带纤维斜行穿过关节，在内翻和外翻运动过程中，部分被拉紧，又称作跗骨窦韧带。
组成：由前、后两束组成。
前束纤维：
起于跟骨沟后部，跗骨管底壁前缘，附着于跟骨前距关节面和中距关节面后方，外侧与颈韧带相邻，向前上外行；止于距骨颈下方，附骨管顶壁。
前束相对于后束更靠近前内方，侧面较后束更为倾斜。前束外形呈菱形或宽阔条索状。
后束纤维：
起止：起于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方；止于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。
位于：关节运动轴下方，向前与伸肌下支持带内侧根相邻。
毗邻：关节囊前部紧密相贴，实为关节囊局部增厚形成，后束相对于前束更靠近后外方。
侧面：该韧带走行方向与足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或宽阔的“V”字形。
伸肌下支持带：
组成：共3个头，分别位于跗骨窦内的外侧，中间和内侧。
功能：关节的稳定性，只有外侧头能够明显影响距下关节的稳定性。
跗骨窦综合征：任何一个头的损伤都可以导致。
距下关节外周韧带：
包括：跟腓韧带、距跟外韧带和距跟前韧带，跟腓韧带将跟骨和距骨连接起来，防止跟骨相对于距骨的过度内翻和内旋。
跗骨窦内有一复杂纤维层，包绕伸肌下支持带下方的伸肌腱滑膜，起保护作用。
跗骨窦解剖
跗骨窦：
作用：不仅是距跟关节间的腔隙，还是足踝部活动时感受伤害和本体感觉的信息源；
神经分布：所有被检跗骨窦滑膜中均观 察到大量神经元（游离神经末梢为主要成分）以及很多环层小体、高尔基小体和Ruffini小体。
跗骨窦综合征病因：由上可知，跗骨窦蕴含一庞大的神经网络，神经损伤和本体感受器功能缺失可能是跗骨窦综合征的病因之一。
跗骨窦正常MRI表现
跗骨管、窦的冠状面SE序列T1WI（TR600ms、TE15ms）。
跗骨管韧带（短黑箭头）、颈韧带（空心箭头）、伸肌下支持带内侧束（长黑箭头）、中间束（黑箭头）和外侧束（长白弯箭头）。距骨（短弯白箭头）和跟骨（黑弯箭头）位于跟舟韧带（白楔形箭头）底面。
三
跗骨窦综合征病因
外伤性：
最常见，约70％有踝关节外伤（内翻伤）史。
跗骨窦韧带结构：具有限制距下关节过度内翻作用。
足旋后损伤时→跟腓韧带首先断裂→然后颈韧带、跟距骨间韧带。
造成跗骨窦综合症主要原因：肌腱韧带损伤及关节创伤后纤维化是。
非外伤性：
约30％。
与足部畸形、痛风性关节炎或类风湿性关节炎等有关。
足部肿瘤也可引起跗骨窦综合征。
也有医源性跗骨窦综合征的病例报道。
四
跗骨窦综合征发病机制
发病机制：尚不明确，目前主要有窦间韧带损伤机制和窦内压力增高机制两种假说。
窦间韧带损伤：骨间韧带对于休息和活动时距下关节稳定起着重要作用。
容易损伤：它位于距骨与跟骨之间的中心，并居于小腿延长线上，身体重量自小腿经距骨滑车及滑车下方关节面传导至跟骨，因此距跟骨间韧带承受强大应力，极易受到牵拉和扭伤。
踝关节内翻扭伤时：牵拉颈韧带，可使窦口相对增大，距下关节内脂肪垫、滑膜等软组织发生嵌顿并瘢痕化或挛缩，从而引起疼痛 。
窦内压力增高机制：
（1）踝关节内翻扭伤时：窦内脂肪垫和滑膜组织受到外力挤压，以后发生无菌性炎症并异常增生、肥厚、渗出，局部组织粘连引起跗骨窦内压增高，窦内软组织镜检可见纤维组织高度透明变 性；
（2）血管损伤后出血：尤其是静脉壁及其周围软组织创伤后纤维化改变，使窦内血流进出失衡，局部淤血， 血肿机化压迫，引起窦内压升高。
五
跗骨窦综合征病理改变
病理表现：为窦腔内出血，韧带撕裂，疤痕形成，关节滑膜增生疝入窦腔
毗邻改变：周围纤维组织增生包饶或压迫血管导致窦腔压力增高。
六
跗骨窦综合征临床表现
踝关节内翻扭伤史：70℅由内翻损伤引起，常合并外侧韧带损伤，尤其是跟腓韧带损伤。
局部肿胀：外踝前下方痛及深压痛或伴足底痛。
变化：行走、跑步或负重时疼痛可加重，休息后缓解。
诱因：遇天阴下雨、气候转凉时发作；
神经症状：小腿发凉或发软，足趾足底发麻（病变组织引起植物神经功能紊乱所致）。
疼痛：主要是足外侧部持续疼痛，足后跟部稳定性较差。
临床症状：主要是足外侧部持续疼痛，足后跟部稳定性较差。
病理：表现为窦腔内出血，韧带撕裂，疤痕形成，关节滑膜增生疝入窦腔，周围纤维组织增生包饶或压迫血管导致窦腔压力增高。
七
跗骨窦综合征诊断标准
外伤史：有踝关节内翻扭伤史4周以上。
跗骨窦区疼痛：足旋后或内收时加重。
压痛：跗骨窦区有锐性压痛。
踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦部疼痛。
抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定。
封闭治疗：跗骨窦内封闭治疗可获得暂时或长期疗效；
鉴别诊断：排除其他可引起类似表现足踝部病变损伤。
跗骨窦综合征辅助检查
X线片：骨质与关节无异常病变。
CT 检查：亦不能发现病变。
距下关 节造影：
可很好显示关节腔之间是否连通，较易发现局 部病变。
灵敏性较好，但特异性较低，且为有创性检查，目前已很少用于临床。
跗骨窦综合征MRI检查
MRI检查：
适用症：创伤后不明原因的持续性疼痛患者，有助于早期发现跗骨窦部位病理改变。
正常：跗骨窦在冠状位和矢状位MRl T1加权图像上，显示高信号强度的脂肪和低信号强度的韧带组织。
异常：若跗骨窦脂肪为其他组织代替，T1、T2加权图像则均为广泛低信号强度改变，且可显示颈韧带和骨间韧带撕裂 。
正常表现：均可见颈韧带和部分伸肌下支持带，大部分可见骨间韧带。
注意：正常时跟骨距骨骨间韧带隐窝区域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常。
异常表现：跗骨窦内软组织结构界限不清，水肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧带异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维化，滑膜囊肿。
跗骨窦韧带撕裂：窦内结构模糊，跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）
滑膜炎、液体和韧带扭伤：T1WI低信号；T2WI高信号
关节积液：在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）
踝外侧韧带撕裂：常见到，外踝肿胀
正常跗骨窦MRI轴位
跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45°
跗骨窦综合征
八
鉴别诊断
踝关节外侧副韧带陈旧损伤：症状以不稳为主，压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处，抽屉试验和内翻试验发现踝关节稳定性差，MRI可显示韧带陈旧损伤。
距下关节损伤：X线或MRI有距下关节骨软骨损伤征象。
九
治疗
非手术治疗：
大部分患者在4-8周后可以恢复正常的功能。理疗、非甾体类消炎止痛药、跗骨窦部封闭治疗。对于有不稳定感觉的患者进行腓骨肌腱的锻炼和本体感觉的训练。制动，如使用胶带或支具固定，限制距下关节的活动。
手术治疗：
对于经非手术治疗不能缓解的患者建议行手术治疗。手术的目的是跗骨窦的减压。手术可切开或在关节镜下完成。切开手术需切断拇短伸肌和趾短伸肌的起点，切除或松解跗骨窦内的脂肪、筋膜和滑囊。完全切除跗骨窦内容物，术后伤口内陷，有时发生窦内积血，切口难以愈合，故只将跗骨窦内容物切断松解，放回原处，也可达到同样疗效。
无论切开手术还是镜下手术，手术时应：
①探查距下关节面有无骨软骨损伤；
②取出关节游离体；
③切除关节内的粘连；
④切除炎症、增生的滑膜；
⑤切除撕裂或引起挤压的软组织；
⑥评价距下关节的稳定性。如果距下关节已有明显的退变，可能需要行距下关节融合术。
术后并发症有腓肠神经损伤，切口感染，窦道形成等。