20个问答，搞懂泌乳素瘤诊治！

　　近日，河北省人民医院内分泌一科陈树春教授在医生站app进行了《垂体泌乳素瘤的诊治策略》的精彩讲座，对高泌乳素血症和泌乳素瘤的诊治进行了详细解读，小编整理了主要内容与临床医生分享。

　　一、什么是泌乳素？

　　泌乳素（PRL），是由腺垂体分泌的多肽类激素，大脑、免疫系统、呼吸系统、肠道也有分泌功能，运动、情绪激动、乳头刺激可使PRL升高。

　　雌激素可直接作用于PRL细胞的受体，是促进PRL分泌的重要激素，而甲状腺激素可以抑制PRL基因表达。

　　泌乳素的分泌节律一般是入睡后1-1.5h逐渐升高，凌晨5-7点达高峰，醒后逐渐降低，每1-1.5h呈脉冲式分泌，11点达谷值；蛋白、脂肪类食物可使PRL增高，碳水化合物对其分泌无影响。

　　如需进行PRL标本抽取，可在早8点进食碳水化合物，以保证抽血时无饥饿感，早10点开始静坐休息，11点抽血。

　　二、高泌乳素血症的病因有哪些？

　　1、生理性

　　①妊娠：在整个妊娠过程中逐渐上升，到足月时可以上升10倍，超过200ng/ml；

　　②产后泌乳：在产后最初的4-6周内，基础PRL水平在哺乳的妇女持续升高，每次哺乳动作触发PRL的快速释放，3个月后上升幅度逐渐下降。长期哺乳时正常范围的PRL可以引起乳汁分泌。

　　③应激：PRL是应激导致的垂体释放激素之一，应激诱导的PRL升高基本上是2-3倍的上升，持续时间不到1小时；

　　④其他：刺激乳头。

　　2、病理性

　　①泌乳素瘤；

　　②下丘脑PRL释放抑制因子（PIF）不足或下达至垂体受阻：见于下丘脑或垂体柄病变（常伴有全垂体前叶功能减退）或垂体柄由于外伤或手术而受损；

　　③泌乳素释放因子增多：原发性和/或继发性甲状腺功能减退；

　　④雌激素和PRL在肝脏、肾脏清除障碍：慢性肾功能衰竭或肝硬化；

　　⑤肝性脑病：假神经递质形成，从而使PIF作用减弱。

　　3、药物性

　　①雌激素：口服避孕药；

　　②镇静、抗抑郁药物：氯丙嗪、奋乃静等；

　　③多巴胺受体或H2受体阻断剂：甲氧氯普胺、雷尼替丁、多潘立酮等；

　　④其他药物：维拉帕米；

　　4、特发性

　　排除生理性、病理性、药物性的高PRL血症。

　　三、如何诊断高泌乳素血症？

　　1、一般来讲，在排除应激干扰后，如果泌乳素水平高于正常高限，即可诊断（不建议应用泌乳素动态试验诊断）。

　　2、无症状高泌乳素血症者，建议测定大分子量泌乳素水平；当垂体瘤很大而PRL不高时，血样进行稀释，以防人为或放免法导致的假象（hook现象）。

　　3、影像诊断：可疑高泌乳素血症的患者均需进行鞍区影像学检查。

　　①MRI（首选）

　　特点：对软组织分辨率高，可疑多方位成像，在垂体微小腺瘤的检出、鞍区病变的定性和定位诊断、治疗随访等各个方面都明显优于CT，并且无放射线损伤，可疑多次重复进行；增强、动态扫描可提高微腺瘤的检出率。

　　②CT扫描（无条件行MRI的情况下，考虑使用）

　　特点：软组织分辨率方面不及MRI，常不能显示小的病变，如垂体微腺瘤；但是对于较大病变的诊断，CT可以满足临床的需要；并且CT对显示钙化、骨质结构的改变较MRI更敏感。

　　③注意

　　MRI检查正常不一定除外微腺瘤，毗邻视交叉的大腺瘤应该作视野检查；高泌乳素血症+垂体MRI腺瘤并不一定是泌乳素瘤，应用多巴胺激动剂数月后根据肿瘤是否缩小进行经验性诊断——

　　PRL正常+瘤体缩小：75%以上可以确定诊断；

　　PRL正常+瘤体不缩或小量缩：垂体瘤而非泌乳素瘤；

　　血清PRL无下降，瘤体无缩小：药物抵抗的泌乳素瘤。

　　四、什么是泌乳素瘤？

　　泌乳素瘤是表达和分泌PRL的垂体腺瘤，绝大部分为良性，90%以上为生长于蝶鞍内的微腺瘤，偶有浸润或压迫性生长；极少部分为恶性泌乳素瘤可扩散到中枢神经系统。

　　40%的垂体腺瘤是泌乳素瘤，年龄分布广泛，2-80岁，多见于孕龄女性，经常发生于服用避孕药之后，但口服避孕药与泌乳素瘤的发生五关。

　　泌乳素瘤临床表现：

　　五、泌乳素瘤如何诊断？

　　1、实验室检查

　　正常：女性＜25vg/L；男性＜20vg/L；

　　药物或微腺瘤＜100vg/L；

　　泌乳素瘤＞150vg/L；

　　大腺瘤＞250vg/L，部分＞1000vg/L；

　　注意：肿瘤大小与PRL背离。

　　2、排除继发的原因

　　①询问病史；

　　②体格检查；

　　③妊娠试验；

　　④生化分析（排除肝肾功能异常）；

　　⑤TSH检测；

　　⑥垂体激素、周围激素测定；

　　⑦抽血注意事项（见本文第一个问题）；

　　⑧PRL分泌的动态试验：TRH兴奋试验；氯丙嗪兴奋试验；左旋多巴抑制试验。

　　溴隐亭抑制试验：早8：00测PRL，22：00口服溴隐亭2.5mg，次晨8：00再次抽血测PRL，抑制率小于50%可诊断，大于50%可排除。

　　目前广为认可的诊断方法为基础PRL测定、垂体成像，并排除其他原因导致的泌乳素增高（诊治流程见下图）。

　　六、泌乳素瘤出现何种情况需要治疗？

　　1、所有大腺瘤患者和大部分微腺瘤患者

　　治疗不育、神经症状（视野缺损）、泌乳、长期的性功能减退、青春期发育异常和女性患者由于性功能减退造成的骨丢失。

　　2、希望怀孕、月经正常的轻度高泌乳素血症者。

　　七、何种情况不需要治疗？

　　1、绝经前妇女：月经周期正常，存在泌乳；

　　2、绝经后妇女：特发性高泌乳素血症和小泌乳素瘤者注意随访，监测PRL水平和瘤体大小。

　　八、怎样进行药物选择？

　　治疗的常用药物有溴隐亭、卡麦角林、喹高利特、培高利特等，首选溴隐亭和卡麦角林。

　　1、溴隐亭（2.5mg）

　　溴隐亭是第一个在临床应用于治疗高泌乳素血症的多巴胺激动剂，也是国内应用最广泛的治疗药物。

　　用法用量：

　　①从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始，每周增加1.25mg递增（如果反应不大，可在几天内增加到治疗量）；

　　②常用剂量为到2.5mg2-3次/d，大多数病例每天7.5mg已显效（剂量的调整依据是血PRL水平）；

　　③达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25mg-2.5mg。

　　副作用：上消化道不适、体位性低血压；解决办法：延长服药间隔，睡前零食。

　　2、卡麦角林（0.5mg）

　　特点：高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而副作用相对减少，作用时间更长，而且更方便；

　　疗效：溴隐亭抵抗（每天15mg溴隐亭效果仍不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用卡麦角林有50%以上有效；

　　用法：开始剂量0.25-0.5mg，2-3次/周，每月增加剂量，一般不超过3mg/周，直到PRL正常。

　　九、泌乳素微腺瘤怎样治疗？

　　治疗的目的是保存性功能和生育能力；90-95%患者小泌乳素瘤不会再增长，PRL轻度升高，且没有症状，不主张积极治疗，可严密观察PRL水平，如果突然增高、瘤体增大，应进行治疗。

　　十、大泌乳素瘤怎样治疗？

　　治疗目的是使PRL正常，减少肿瘤体积。

　　用多巴胺激动剂治疗的80%患者肿瘤缩小25%，几乎所有患者血清PRL下降50%；开始治疗后2-3个月重复MRI，随肿瘤缩小垂体前叶功能逐渐恢复，90%以上绝经前女性恢复排卵性月经。

　　多巴胺激动剂对视野的恢复和外科手术减轻视交叉压迫的效果相当，视野缺损的大泌乳素瘤患者不需要手术治疗。

　　十一、药物该如何减量？

　　当PRL正常2年，肿瘤缩小多于50%后，多巴胺激动剂的剂量可以逐步减量，因为在这个阶段，小剂量可能能够维持稳定的PRL水平和肿瘤体积。

　　大腺瘤患者终止治疗可能导致肿瘤扩展和反复的高泌乳素血症，因此，在大腺瘤患者撤药过程中必须进行密切随访。

　　十二、如何进行短期随访、处理药物抵抗？

　　短期随访：外周血PRL的测定，视野缺损者必须进行视野检查及MRI；

　　泌乳素瘤对多巴胺激动剂抵抗：患者对多巴胺激动剂不敏感，应加大药物剂量至最大耐受量，或改用另一种多巴胺激动剂或手术、放疗。

　　十三、泌乳素瘤怎样进行外科治疗？

　　经蝶手术：适用于药物抵抗或不耐受、无条件长期用药、垂体卒中者。

　　手术的成功率取决于外科医师的经验、操作技巧以及肿瘤的大小；报道成功率75%（最具权威的外科医师），复发率20%；

　　十四、泌乳素瘤怎样进行放疗？

　　1、适应证

　　多巴胺激动剂不敏感、外科手术不能治愈或恶性泌乳素瘤患者。

　　2、疗效评价

　　肿瘤局部控制率较高，而PRL回复至正常水平则较为缓慢，文献报告，及时采用立体定向放射治疗后，2年后也仅有25-29%的患者PRL恢复正常，其余患者可能需要更长时间或需加用药物治疗。

　　3、并发症：

　　①垂体功能低下：分次放射治疗后2-10年，约有12%-100%的患者出现垂体功能低下；

　　②视力障碍或放射性颞叶坏死：1%-2%的患者；垂体功能受损的患者可能影响生育。

　　十五、如何治疗恶性泌乳素瘤？

　　恶性泌乳素瘤的发病率极低，主要表现为抵抗的泌乳素瘤或PRL水平与肿瘤大小不一致；神经系统的远处转移或神经系统之外的转移灶可能是恶性泌乳素瘤的首要表现；其治疗方法主要是放疗和手术治疗。

　　十六、妊娠和泌乳素瘤有什么样的关系？

　　怀孕期间，泌乳素瘤可能会持续增加而影响到视野，血清PRL水平不能准确反映肿瘤大小；应用多巴胺激动剂后可能立即恢复排卵性月经。

　　患者必须在PRL正常、肿瘤明显缩小后再受孕，在确定妊娠后可停药观察；部分患者需要在妊娠全程用药以控制肿瘤生长；对于药物治疗仍不能生育，且对多巴胺激动剂不耐受或抵抗的患者可进行经蝶手术治疗。

　　十七、多巴胺激动剂的安全性怎样？

　　目前尚未发现溴隐亭及卡麦角林引起流产、宫外孕及畸形的发生率高于正常孕妇，但仍建议在孕早期停用；喹高利特和培高利特在妊娠妇女的应用经验很少。

　　十八、妊娠期泌乳素瘤的随诊

　　PRL微腺瘤合并妊娠肿瘤显著增大的危险性为1-5%；大腺瘤合并妊娠肿瘤显著增大的危险性为15-36%。

　　停药后每2个月应测定血PRL水平和视野检查，当患者血PRL水平显著超过治疗前的PRL水平时，做MRI；一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭可望在1周内改善缓解，如无好转，应考虑手术治疗。

　　十九、该如何授乳？

　　母乳喂养的妇女不能用多巴胺激动剂治疗，因其因其PRL下降影响乳汁分泌；目前没有母乳喂养导致肿瘤增大的报道。

　　二十、怎样处理撤药问题？

　　多巴胺激动剂治疗最小的期限应该为1年，一些患者在多巴胺激动剂治疗后可以达到长期的缓解，治疗后PRL至少恢复正常3年且肿瘤体积明显缩小，可以试行撤药。

　　密切随访以防高PRL的复发和肿瘤生长。